Определение жевательной эффективности по агапову. Абсолютная жевательная сила, жевательное давление и жевательная эффективность. Домашнее задание для уяснения темы занятия

Разделы сайта

Выбор редакции:

Ключевые слова

ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ / МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ / ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ПРОБА / ЖЕВАНИЕ / ОККЛЮЗИОННЫЕ КОНТАКТЫ / CHEWING EFFICIENCY / METHODS OF CHEWING EFFICIENCY DETERMINATION / CHEWING TRIAL / MASTICATION / OCCLUSAL CONTACTS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

В представленном обзоре литературы подробно рассматривается многообразие методик определения жевательной эффективности , существующих в настоящее время в стоматологической практике. Жевание , как одна из главных функций зубочелюстной системы, определяет ее состояние. Жевательная эффективность во многом зависит от состояния всей зубочелюстной системы. Поэтому качество оказываемого ортопедического лечения на разных этапах допустимо оценить с помощью различных методов определения жевательной эффективности . В обзоре подробно рассматриваются современные методы оценки функции жевания на этапах ортопедического лечения. Дается краткое описание сути каждого метода определения жевательной эффективности , согласно классификации, представленной в литературе. Проводится сравнительная характеристика положительных и отрицательных сторон известных методов. Оценивается их трудоемкость, чувствительность, доступность и распространенность, многообразие и качество применяемого тестового материала. Особое место занимает рассмотрение современных методов, основанных на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов с применением различных методик компьютеризированного анализа данных. Делается попытка изучения возможностей различных систем компьютеризированного анализа окклюзии для оценки жевательной эффективности , с учетом точности и индивидуальных особенностей окклюзионных взаимоотношений. Акцентируется перспективность, высокая точность последних методов, и необходимость дальнейшего развития данного направления в стоматологической практике.

Текст научной работы на тему «Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы)»

УДК: 616.314-089.28 DOI: 10.12737/16164

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ НА ЭТАПАХ

ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

Н.Е. МИТИН, Т.А. ВАСИЛЬЕВА, М.И. ГРИШИН

Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, ул. Высоковольтная, д.9, г. Рязань, Россия, 390026

Аннотация. В представленном обзоре литературы подробно рассматривается многообразие методик определения жевательной эффективности, существующих в настоящее время в стоматологической практике. Жевание, как одна из главных функций зубочелюстной системы, определяет ее состояние. Жевательная эффективность во многом зависит от состояния всей зубочелюстной системы. Поэтому качество оказываемого ортопедического лечения на разных этапах допустимо оценить с помощью различных методов определения жевательной эффективности. В обзоре подробно рассматриваются современные методы оценки функции жевания на этапах ортопедического лечения. Дается краткое описание сути каждого метода определения жевательной эффективности, согласно классификации, представленной в литературе. Проводится сравнительная характеристика положительных и отрицательных сторон известных методов. Оценивается их трудоемкость, чувствительность, доступность и распространенность, многообразие и качество применяемого тестового материала. Особое место занимает рассмотрение современных методов, основанных на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов с применением различных методик компьютеризированного анализа данных. Делается попытка изучения возможностей различных систем компьютеризированного анализа окклюзии для оценки жевательной эффективности, с учетом точности и индивидуальных особенностей окклюзионных взаимоотношений. Акцентируется перспективность, высокая точность последних методов, и необходимость дальнейшего развития данного направления в стоматологической практике.

Ключевые слова: жевательная эффективность, методы определения жевательной эффективности, жевательная проба, жевание, окклюзионные контакты.

MODERN ASSESSMENT METHODS OF THE EFFECTIVENESS OF CHEWING PHASES

IN ORTHOPEDIC TREATMENT (literature review)

N.E. MITIN, T.A.VASILIEVA, M.I. GRISHIN

Ryazan state I.P.Pavlov medical university, Vysokoviltnaya STR., 9, Ryazan, Russia, 390026

Abstract. In this literature review details the diversity of methods for determining the chewing efficiency, currently existing in the dental practice. Chewing is one of the main functions of the dental system, determine its condition. Chewing efficiency largely depends on the state of the entire dentition. Therefore, the quality of orthopedic treatment at different stages of permissible assessed using various methods for determining the efficiency of chewing. The article discusses in detail current methods of assessing the function of chewing phases of orthopedic treatment. A brief description of the nature of each method definition chewing efficiency, according to the classification is presented in the literature. A comparative characteristic of the positive and negative aspects of the known methods is carried out. The authors assess their labor intensity, sensitivity, availability and distribution, diversity and quality of the used test material. A special place is the consideration of modern methods, based on an assessment of the effectiveness of chewing area of occlusal contact with the various techniques of computerized data analysis. The authors do attempt to explore the possibilities of various systems of computerized analysis of occlusion for the assessment of chewing efficiency, taking into account the accuracy of individual features and occlusal relationship. They emphasize efficiency, high precision of the studied method and the need for further development of this direction in the dental practice.

Key words: chewing efficiency, methods of chewing efficiency determination, chewing trial, mastication, occlusal contacts.

Современная ортопедическая стоматология проделала долгий путь от простого заместительного лечения имеющихся дефектов твердых тканей зубов и воссоздания целостности зубных рядов до восстановления всех функций зубочелюстной системы. При частичном или полном отсутствии зубов в первую очередь нарушается основная функция зубочелюстной системы - жевание. Качество функции жевания у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, от состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и других . Оценить влияние каждого компонента достаточно сложно . К нарушениям функционального характера примешивается и напряженное психоэмоциональное состояние человека, вызванное нарушением внешнего вида и речи из-за потери зубов . Поэтому одним из показателей функционального состояния зубочелюстной системы является оценка жевательной эффективности. Под жевательной эффективностью следует понимать степень измельчения определённого объема пищи за определённое время, которая измеряется в процентном соотношении .

Методы определения жевательной эффективности делятся на статические и динамические (функциональные). Статические методы основаны на определении доли участия в процессе жевания каждого зуба верхней и нижней челюсти. При этом все зубы двух челюстей условно принимаются за 100%. Сумма всех коэффициентов составляет жевательный индекс.

Наиболее распространенным статическим методом определения жевательной эффективности является метод Н. И. Агапова. Он разработал таблицы жевательных коэффициентов, в которых жевательная эффективность интактных зубных рядов верхней и нижней челюсти вместе составляют 100%. Зубы половины каждой челюсти составляют 25% жевательной эффективности. В таблице приведена рассчитанная функциональная ценность каждого зуба с учетом величины его жевательной поверхности, за единицу функциональной мощности принят боковой резец верхней челюсти. При отсутствии какого-либо зуба из 100% вычитается соответствующий коэффициент и рассчитывается снижение жевательной эффективности .

И. М. Оксман в своем статическом методе предложил учитывать площадь окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней, степень атрофии альвеолы, выносливость зубов к вертикальному давлению, состояние пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. При этом за единицу жевательной эффективности также был принят верхний боковой резец, При подвижности зуба III степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или в половину, при подвижности III степени приравнивается к нулю. Кроме того, автор рекомендует вести двойную запись учета эффективности жевания: первую для учета общей потери способности жевания и состояния оставшихся зубов и вторую - по количеству утерянных зубов на каждой челюсти. Такая запись получается в виде дроби; в числителе отмечается степень нарушения жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - на нижней челюсти .

Однако, все статические методы не точны, так как функциональная значимость зубов зависит от многих факторов, кроме анатомического строения. Например, от состояния пародонта и подвижности зубов , распределения жевательной нагрузки на окружающие корень зуба ткани , вида прикуса и окклюзии , биоэлектрической активности жевательных мышц , состояния височно-нижнечелюстного сустава и других причин.

К более достоверным методам измерения жевательной эффективности относят функциональные (динамические) методы определения эффективности жевания.

Впервые функциональная жевательная проба была предложенная Христеансеном в 1923 году. Она основана на изучении степени измельчения частиц при жевании 3 цилиндров из кокосового ореха. После 50 жевательных движений испытуемый сплевывает разжеванный орех в чашку, массу промывают, высушивают при температуре 100° в течение часа и просеивают через сита с отверстиями разной величины. Эффективность жевания определяют по оставшемуся в сите непросеянному остатку. Минусы этого метода: слишком твердый субстрат для пережевывания и отсутствие оценки времени жевания .

Проба Христеансена была модифицирована в нашей стране С. Е. Гельманом. Он предложил определять жевательную эффективность не по количеству движений, а за период времени - 50 секунд. Было предварительно установлено, что за это время человек к интактными зубными рядами, имеющий стопроцентную жевательную эффективность, полностью пережевывает 5 грамм миндаля, измельчая их до того, что разжеванная масса после высушивания свободно проходит через сито с отверстиями, диаметр которых равен 2,4 мм. Если масса пережеванного миндаля просеивается, это означает, что жевательная эффективность равна 100%. При наличии дефектов в зубочелюстной системе миндаль в течение 50 секунд измельчается не полностью и поэтому через сито проходит лишь часть пережеванной массы. Величина неразжеванного остатка взвешивается с точностью до сотой доли грамма и оценивается. Получен-

Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, М.И. Гришин Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2015. №4. Публикация 8-2. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2015-4/5250.pdf (дата обращения: 27.11.2015). DOI: 10.12737/16164

ный вес переводят в процентное отношение ко всей стандартной массе (5 г), пользуясь простой формулой: 1 г непросеянного миндаля соответствует 20% потери жевательной эффективности .

По мнению И.С. Рубинова результаты пробы, получаемые при пережевывании 5 грамм миндаля, неточны, так как такое количество пищевого вещества затрудняет акт жевания. Поэтому он разработал более физиологичные пробы учета эффективности жевания. Испытуемому предлагают жевать одно ядро лесного ореха весом 800 мг (средний вес ореха) на определенной стороне, до появления рефлекса глотания. По И.С. Рубинову проба с жеванием одного ядра фундука до глотания по сравнению с 5 г, состоящими из нескольких ядер, ближе к нормальному естественному пищевому раздражению и позволяет учесть эффективность жевания на различных участках зубных рядов и отдельных групп артикулирующих зубов. Разжеванную массу пациент выплевывает в чашку, рот прополаскивает водой и выплевывает в ту же чашку. В дальнейшем массу промывают, высушивают и просеивают через сито с круглыми отверстиями 2,4 мм, полученный остаток взвешивают и оценивают массу остатка и время возникновения рефлекса глотания. Взрослый испытуемый с интактным зубным рядом и ортогнатическим прикусом полностью без остатка разжевывает одно ядро фундука за 14 секунд. Данные исследования показали, что по мере ухудшения состояния жевательного аппарата удлиняется время жевания до глотания и увеличиваются размеры проглатываемых частиц. При отсутствии 2-3 зубов на одной стороне время жевания до глотания одного ядра ореха равно 22 секундам, а остаток в сите равен 150 мг. При неудовлетворительных полных протезах время жевания одного ядра ореха до глотания равно 50 секундам, а остаток в сите равен 350 мг. В случае затруднения разжевывания ореха можно использовать сухарь весом 500 грамм или кусочек мягкого хлеба (1 г). Время жевания сухаря до появления рефлекса глотания меньше и составляет 8 секунд. Разница показателей ярче всего выявляется при жевании ореха, слабее - при жевании сухаря и еще слабее - при жевании мягкого хлеба. Кроме того на время появления рефлекса глотания влияет количество выделяемой слюны. Наблюдения показали, что с появлением сухости во рту после принятия атропина время жевания до глотания удлиняется, а размеры проглатываемых кусков увеличиваются .

Известны и другие жевательные пробы, например жевательная проба с динамической нагрузкой. В качестве тестового материала в данном методе применялась желатина, приготовленная специальным образом, разделенную на порции диаметром примерно 15 мм и высотой 10 мм. Проба состояла из трех серий, отличавшихся друг от друга прочностью используемого тестового материала за счет разного соотношения воды и желатины. Каждая серия состояла из трех проб с тестовыми порциями разного объема: для первой серии - около 5 см3, для второй - около 10 см3, для третей - около 15 см3. Прочность тестовых порций составляла для первой серии 10 кгс/см2, для второй - 15 кгс/см2, для третей - 20 кгс/см2. Размер измельченного тестового материала определяли просеиванием под протоком воды через набор сит. Диаметр верхнего сита в наборе 14 мм, нижнего - 0,25 мм. Во время проведения пробы оценивали электромиографию жевательных мышц и максимальные жевательные усилия во фронтальном и боковых отделах. Согласно проведенному исследованию, при увеличении нагрузки (повышение объема и прочности тестового материала) возрастал жевательный эффект и другие показатели жевательной способности с последующим их снижением при увеличении прочности материала. Это свидетельствует о постепенном снижении функциональных резервов жевательного аппарата с увеличением нагрузки. Изменение жевательной нагрузки и потеря зубов вызывают приспособительные реакции: повышение жевательных усилий, увеличение длительности жевания и слюнообразования. При частичной потере зубов функциональные резервы жевательного аппарата снижаются на 31%, а адаптационные возможности - на 17,4% .

Для обследования пациентов с подвижностью зубов при заболеваниях пародонта и пациентов с аномалиями прикуса, находящихся на ортодонтическом лечении была разработана мягкая жевательная проба. Вместо использования ядра фундука как наиболее распространенного тестового материала было предложено использование более мягкого материала 10 ядер кедрового ореха. Данная модификация жевательной пробы позволяет получить более точные данные обследования у пациентов с подвижностью зубов, из-за которой затруднено разжевывание достаточно твердых ядер фундука .

Существующие динамические ситовые методы оценки жевательной эффективности трудоемки как при их выполнении, так и при обработке результатов. Их выполнение требует использования дополнительно материала и оборудования (пищевой материал, специальные сита, высокоточные весы и прочее). Метод экспресс-оценки эффективности жевания в некоторой степени решил основные проблемы стандартных функциональных проб. Было установлено, что при нормальном прикусе и здоровых зубных рядах миндаль или кусочек сырой моркови массой 0,5-1 г полностью разжевывается примерно за 16 секунд. Увеличение времени пережевывания пищи указывает на снижение жевательной эффективности по каким-либо причинам. При оценке результатов пробы делается поправка на возраст пациента, на количество сохранившихся зубов и объем имеющихся протезов .

Еще одна попытка облегчить процедуру определения жевательной эффективности была предпринята при разработке упрощенной методики оценки жевательной эффективности, которая позволяет за счет небольшого снижения точности результатов отказаться в процессе проведения пробы от сложного и дорогостоящего оборудования. Упрощенная проба позволяет оценить состояние, как всей зубочелюстной системы, так и эффективность отдельных групп зубов. Это необходимо в процессе диагностики качества изготовления и степени износа ортопедических конструкций и имплантатов . Суть метода состоит в пережевывании одного ядра миндального ореха в течение 14 секунд, если необходимо оценить функцию всего жевательного аппарата, и в течении 28 секунд, если оценивается жевательная эффективность отдельной группы зубов. Затем испытуемый сплевывает разжеванную массу и остатки частиц после полоскания рта. Путем дезинфекции, процеживания и высушивания получают сухой остаток, который просеивают через сито диаметром 2,4 мм. Для определения величины снижения жевательной эффективности оценивают отношение массы остатка, не прошедшего через сито, к общей массе тестового материала, выраженное в процентах. Затем полученную величину вычитают из 100%. Это и есть искомая величина жевательной эффективности данного человека. Дополнительно оценивают среднюю массу и количество оставшихся на сите фрагментов. Она составляет около 9 мг, а каждый оставшийся фрагмент говорит о снижении жевательной эффективности на 1,2%. При сравнении этого метода со стандартной жевательной пробой по Рубинову погрешность его составляет примерно 2,8%. Данная проба, несмотря на отсутствие абсолютной точности, за счет простоты и удобства с успехом может быть использована в качестве экспресс-метода при обследовании состояния зубочелюстной системы у большой группы людей .

Все ранее описанные методы относятся к так называемым ситовым методам, которые отличаются значительной трудоемкостью получения и оценки сухого остатка тестового материала, как определяющего диагностического компонента пробы. На этом фоне выгодно выделяется метод определения жевательной эффективности по величине утраты массы тестового материала (жевательной резинки), за счет потери сахара при ее тщательном разжевывании. Потеря веса резинки увеличивается до определенной степени с увеличением числа жевательных движений. Несмотря на чуть меньшую чувствительность метода по сравнении с любым ситовым, данная проба широко применяется зарубежными стоматологами для определения восстановления жевательной эффективности после ортопедического лечения полными съемными пластиночными протезами .

Еще одной современной альтернативой ситовых методов является проба с применением синтетического тестового материала и последующим детальным компьютерным анализом полученных частиц. В качестве тестового материала предлагается использовать таблетки из С-силиконового оттискного материала (Zetaplus), изготовленные по оригинальной методике. Обследуемый разжевывает две таблетки материала с минутным интервалом. Затем масса тщательно собирается, промывается, высушивается и фотографируется для переноса информации в компьютер. Далее проводят обработку частиц тестового материала с помощью специального программного обеспечения. Оценивается средний и максимальный размер частиц, их медиана и характер распределения. Неоспоримое преимущество представленного метода - это детальный анализ размеров каждой частицы, возможность длительного хранения информации и использование инертного синтетического непищевого тестового материала, который не растворяется в слюне, не эмульгируется, гомогенный и гипоаллергенный, что повышает качество исследования .

В настоящее время стали активнее применять методы, основанные на оценке жевательной эффективности по площади окклюзионных контактов.

Метод А. А. Долгалева основан на том положении, что величина жевательной эффективности прямо пропорциональна суммарной площади окклюзионных контактов. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзи-онными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют. Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных контактов быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности при протезировании различными видами ортопедических конструкций .

Для получения более точных результатов исследования было предложено получать окклюзио-граммы на более тонкой бумаге (например, на кальке) с использованием тонких видов артикуляционной бумаги (толщиной от 8 до 40 мкм) для более точного и полного отображения окклюзионных контактов. Затем окклюзиограмма фиксируется на прозрачную пленку и сканируется для перевода в цифровой вариант изображения. При сканировании наиболее предпочтительно использовать разрешение 400 dpi и выше. Цифровое изображение редактируется в программе Photoshop Adobe для выделения слоя окклюзи-онных контактов, отмеченных артикуляционной бумагой. С помощью программы Desktop Ruler опреде-

ляется суммарная площадь окклюзионных контактов в мм2 путем предварительного выбора масштаба вычисления. В процессе исследований удалось установить, что среднее значение суммарной площади окклюзионных контактов составляет 220 мм2. Таким образом, данный метод имеет некоторые преимущества: не требует дополнительного оснащения и оборудования (за исключением наличия компьютера со сканером и соответствующего программного обеспечения), метод относительно точен и учитывает индивидуальные особенности окклюзии .

Система компьютеризированного анализа окклюзии T-scan III позволяет измерить не только величину и количество окклюзионных контактов, но время и силу этих контактов, а также жевательное усилие в конкретной точке на данный момент. Система включает в себя тензодатчик, расположенный на поддерживающем устройстве, схему съема и обработки сигналов с тензодатчика, а также программное обеспечение, совместимое с операционной системой Windows. Тензодатчик выполнен в виде тонкой пластины. Каждый тензодатчик используется для одного пациента, после чего может храниться в его карточке бессрочно, не исключено многократное его применение до 15-25 раз. Для регистрации окклюзии обследуемому накладывают на зубные ряды тензодатчик, параллельно окклюзионной плоскости, и просят его сомкнуть челюсти. При этом можно определить точную последовательность возникновения окк-люзионных контактов, распределение нагрузки между левой и правой сторонами и силу смыкания в каждой конкретной точке, площадь и силу окклюзионных контактов. Окклюзионное усилие закодировано с помощью цвета: синим цветом отображается самый слабый контакт, красным - самый сильный. Данные передаются на анализирующее устройство. Анализ проводится в двух- и трехмерном изображении и выводится на экран компьютера. Полученные сведения можно распечатать на бумаге и оставить в амбулаторной карте пациента в качестве дополнительной документации. Существенным отличием системы T-scan является то, что она позволяет измерять усилие с учетом времени для оценки динамической окклюзии непосредственно в полости рта пациента. Недостатком метода является сложность проведения процедуры, наличие специализированной компьютерной системы T-scan, специально обученный персонал, дороговизна оборудования .

Анализируя изученные литературные данные, можно предположить, что внедрение в современную стоматологию компьютерного анализа окклюзии является более совершенной диагностикой, ускоряет обработку информации об окклюзионных соотношениях и жевательной эффективности, дает возможность систематизировать и интегрировать полученную информацию в электронную карту пациента, улучшает качество ортопедического лечения.

Заключение:

1. Существует многообразие методов определения жевательной эффективности.

2. Жевательные пробы сложны при проведении, требуют специального оборудования и трудоемки.

3. Необходимо и целесообразно применять методики компьютерного анализа окклюзии зубных рядов при ортопедическом лечении пациентов для изучения и более правильной оценки жевательной эффективности.

4. Существующие методики оценки жевательной эффективности с использованием компьютерной обработки данных сложны и дороги из-за применения специализированного оборудования.

5. Необходимо повышать информативность методов за счет регистрации и компьютерного анализа объемного окклюзионного рельефа, что позволит более точно оценить жевательную эффективность на этапах ортопедического лечения.

Литература

1. Бейнарович С.В. Модифицированная методика оценки жевательной эффективности путем определения площади окклюзионных контактов с использованием компьютерного программного обеспечения // Материалы 1 международной научно-практической конференции молодых ученых. Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. С. 22-25.

2. Белоусова М.А., Гончаренко А. Д., Ермольев С.Н., Логинова Н.К. Применение мягкой жевательной пробы при электромиографии жевательных мышц // Журнал Вестник современной клинической медицины. 2014. № 2. С. 56-61.

3. Брагин Е.А., Долгалев А.А., Брагарева Н.В. Особенности обследования и лечения пациентов с целостными зубными рядами и окклюзионными нарушениями // Журнал Фундаментальные исследования. 2014. № 2. С. 44-47.

4. Долгалев А.А. Комплексная диагностика окклюзионных нарушений зубных рядов у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава // Вестник новых медицинских технологий. 2008. № 2. С. 226-228.

5. Ермак Е.Ю., Парилов В.В., Хохлов А.М. Исследование распределения жевательной нагрузки в окружающих корень зуба тканях в зависимости от параметров культи зуба и окклюзионных взаимоотношений коронки методом математического моделирования // Современная ортопедическая стоматология. 2011. № 15. С. 68-70.

6. Жолудев С. Е. Словарь профессиональных стоматологических терминов. М.: Геотар-медиа, 2014. 208 с.

7. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология. Фантомный курс. Учебник под ред. Е.Н. Жулева. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. 720 с.

8. Митин Н.Е., Курякина Н.В. Тревожность и депрессивность на ортопедическом стоматологическом приеме // Российский медико-биологический вестник им. акад. И.П.Павлова. 2008. Выпуск 2. С. 121-125.

9. Потапов В.П. Клиническая картина и тактика лечения больных с нейромускулярным дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава // Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. № 1. С. 95-97.

10. Ремизова А.А., Акимова М.Ю., Севбитов А.В. Упрощенная методика оценки жевательной эффективности // Пародонтология. 2009. № 4. С. 65-68.

11. Ряховский А.Н. Адаптационные и компенсаторные реакции при дефектах зубных рядов по данным жевательной пробы с возрастающей нагрузкой // Журнал Стоматология. 2001. № 2. С. 36-40.

12. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я. Современные методики оценки функции жевания // Современная стоматология. 2009. № 3-4. С. 14-19.

13. Токаревич И.В., Наумович Ю.Я., Богуш А.Л. Методика определения жевательной эффективности с применением разработанной жевательной пробы // Военная медицина. 2011. № 2. С. 106-109.

14. Трезубов В.Н., Сапронова О.Н., Кусевицкий Л.Я., Лоопер А.В., Капустин С.Ю., Семенов З.К. Метод экспресс-оценки эффективности жевания // Стоматология. 2010. № 1. С. 52-53.

15. Трезубов В.Н., Щербаков А. С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология. Пропедевтика и основы частного курсаю. Учебник для студентов под ред. В.Н.Трезубова. 5-е изд. испр. и доп. М.: МЕД-пресс-информ, 2014. 408 с.

16. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая стоматология (Факультетский курс). Учебник для студентов под ред. В.Н.Трезубова. 8-е изд. испр. и доп. С-Пб.: Фолиант; 2010. 656 с.

17. Юрченко С.Ю., Шумский А.В., Мацкевич А. А. T-Scan в диагностике неврогенных заболеваний полости рта // Клиническая стоматология. 2011. № 2. С. 76-78.

18. Юрченко С.Ю., Шумский А.В. Нарушение окклюзионных взаимоотношений как причина синдрома жжения полости рта // Клиническая стоматология. 2011. № 3. С. 56-60.

19. Proff P. Malocclusion, Mastication and the Gastrointestinal System // Journal of Orofacial Orthopedics. 2010. Vol. 71, № 2. P. 96-107.

20. Mancuso D.N., Goiato M.C., Gennari Filho H, Gomes E.A. Bite force and masticatory efficiency in implant-retained dentures: literature review // Dent Today. 2008. № 27 (8). P. 56-58;

21. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. The masticatory system - an overview // Syomatolgija, Baltic Dental end Maxillofacial Journal. 2005. V. 7, № 3.

22. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J.Med.Dent.Sci. 2006. V.52. P. 35-41.

1. Beynarovich SV. Modifitsirovannaya metodika otsenki zhevatel"noy effektivnosti putem opre-deleniya ploshchadi okklyuzionnykh kontaktov s ispol"zovaniem komp"yuternogo programmnogo obespeche-niya. Materialy 1 mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii molodykh uchenykh. Chelyabinsk: Izd-vo «Chelyabinskaya gosudarstvennaya meditsinskaya akademiya»; 2010. Russian.

2. Belousova MA, Goncharenko AD, Ermol"ev SN, Loginova NK. Primenenie myagkoy zhevatel"noy proby pri elektromiografii zhevatel"nykh myshts. Zhurnal Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsi-ny. 2014;2:56-61. Russian.

3. Bragin EA, Dolgalev AA, Bragareva NV. Osobennosti obsledovaniya i lecheniya patsientov s tse-lostnymi zubnymi ryadami i okklyuzionnymi narusheniyami // Zhurnal Fundamental"nye issledovaniya. 2014;2:44-7. Russian.

4. Dolgalev AA. Kompleksnaya diagnostika okklyuzionnykh narusheniy zubnykh ryadov u patsientov s patologiey visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2008;2:226-8. Russian.

5. Ermak EYu, Parilov VV, Khokhlov AM. Issledovanie raspredeleniya zhevatel"noy nagruzki v ok-ruzhayushchikh koren" zuba tkanyakh v zavisimosti ot parametrov kul"ti zuba i okklyuzionnykh vzaimootno-

sheniy koronki metodom matematicheskogo modelirovaniya. Sovremennaya ortopedicheskaya stomatologiya. 2011;15:68-70. Russian.

6. Zholudev SE. Slovar" professional"nykh stomatologicheskikh terminov. Moscow: Geotar-media; 2014. Russian.

7. Zhulev EN, Kuryakina NV, Mitin NE. Ortopedicheskaya stomatologiya. Fantomnyy kurs. Uchebnik pod red. E.N. Zhuleva. Moscow: OOO «Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo»; 2011. Russian.

8. Mitin NE, Kuryakina NV. Trevozhnost" i depressivnost" na ortopedicheskom stomatologiche-skom prieme. Rossiyskiy mediko-biologicheskiy vestnik im. akad. I.P. Pavlova. 2008;2:121-5. Russian.

9. Potapov VP. Klinicheskaya kartina i taktika lecheniya bol"nykh s neyromuskulyarnym disfunk-tsional"nym sindromom visochno-nizhnechelyustnogo sustava. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2009;1:95-7. Russian.

10. Remizova AA, Akimova MYu, Sevbitov AV. Uproshchennaya metodika otsenki zhevatel"noy effek-tivnosti. Parodontologiya. 2009;4:65-8. Russian.

11. Ryakhovskiy AN. Adaptatsionnye i kompensatornye reaktsii pri defektakh zubnykh ryadov po dan-nym zhevatel"noy proby s vozrastayushchey nagruzkoy. Zhurnal Stomatologiya. 2001;2:36-40. Russian.

12. Tokarevich IV, Naumovich YuYa. Sovremennye metodiki otsenki funktsii zhevaniya. Sovremennaya stomatologiya. 2009;3-4:14-9. Russian.

13. Tokarevich IV, Naumovich YuYa, Bogush AL. Metodika opredeleniya zhevatel"noy effektivnosti s primeneniem razrabotannoy zhevatel"noy proby. Voennaya meditsina. 2011;2:106-9. Russian.

14. Trezubov VN, Sapronova ON, Kusevitskiy LYa, Looper AV, Kapustin SYu, Semenov ZK. Metod ekspress-otsenki effektivnosti zhevaniya. Stomatologiya. 2010;1:52-3. Russian.

15. Trezubov VN, Shcherbakov AS, Mishnev LM. Ortopedicheskaya stomatologiya. Propedevtika i os-novy chastnogo kursayu. Uchebnik dlya studentov pod red. V.N.Trezubova. 5-e izd. ispr. i dop. Moscow: MED-press-inform; 2014. Russian.

16. Trezubov VN, Shcherbakov AS, Mishnev LM. Ortopedicheskaya stomatologiya (Fakul"tetskiy kurs). Uchebnik dlya studentov pod red. V.N.Trezubova. 8-e izd. ispr. i dop. S-Pb.: Foliant; 2010. Russian.

17. Yurchenko SYu, Shumskiy AV, Matskevich AA. T-Scan v diagnostike nevrogennykh zabolevaniy polosti rta. Klinicheskaya stomatologiya. 2011;2:76-8. Russian.

18. Yurchenko SYu, Shumskiy AV. Narushenie okklyuzionnykh vzaimootnosheniy kak prichina sindroma zhzheniya polosti rta. Klinicheskaya stomatologiya. 2011;3:56-60. Russian.

19. Proff P. Malocclusion, Mastication and the Gastrointestinal System. Journal of Orofacial Orthopedics. 2010;71(2):96-107.

20. Mancuso DN, Goiato MC, Gennari Filho H, Gomes EA. Bite force and masticatory efficiency in implant-retained dentures: literature review. Dent Today. 2008;27(8):56-8.

21. Soboleva U, Laurina L, Slaidina A. The masticatory system - an overview. Syomatolgija, Baltic Dental end Maxillofacial Journal. 2005;7:3.

22. Tumrasvin W, Fueki K, Yanagawa M. et al. J. Med. Dent.Sci. 2006;52:35-41.

ИСХОДНЫЕ ДЕФИНИЦИИ

Ортопедическое лечение пациента подразумевает не только восстановление анатомической формы коронковых частей зубов, зубных рядов, но и реабилитацию функций откусывания, жевания, глотания, эстетических норм улыбки, лица и дикции.

Под артикуляцией понимают все положения нижней челюсти относительно верхней, возникающие во время её естественных перемещений.

Основными вариантами положений нижней челюсти, имеющими определяющее значение в клинике ортопедической стоматологии называют следующие:

А) функционального покоя;
б) функциональных окклюзий;

в) центрального соотношения или центральной окклюзии.
г) эксцентрических окклюзий, эксцентрических соотношений.

Положением функционального покоя нижней челюсти является то положение, которое она занимает, в том случае, когда мышцы, её поднимающие и опускающие, находятся в состоянии функционального покоя.

Функциональный покой - специфическое для жевательных мышц, состояние функционально-тонического равновесия мышц, поднимающих и опускающих нижнюю челюсть, возникающее после завершения жевания - глотания, разговора.

В состояние функционального равновесия мышцы, поднимающие и опускающие нижнюю челюсть возвращаются каждый раз, после завершения разговора: счета вслух.
Этот прием используют стоматологи для определения во-первых, состояния, во-вторых, высоты функционального покоя нижней челюсти.
Высотой функционального покоя называют расстояние между двумя точками, нанесенными выше и ниже ротовой щели пациента в положении функционального покоя нижней челюсти.

Под окклюзией подразумевают смыкание или контакт между зубными рядами или отдельными зубами верхней и нижней челюстей - вариант артикуляции.

Функциональными окклюзиями называют положения смыкания зубов при выполнении функций откусывания, жевания и глотания.

Центральным соотношением - называют положение нижней челюсти, которое соответствует центральной окклюзии при условии наличия достаточного количества и соответствующего расположения зубов - антагонистов.

Если дефекты зубных рядов расположены так, что нет ни одной пары антагонистов, то есть при 3-й группе, или при полной адентии, при 4-й группе дефектов зубных рядов по Бетельману, более корректно говорить не о центральной окклюзии, а о центральном соотношении.

Высотой центрального соотношения или центральной окклюзии называют расстояние между альвеолярными отростками или двумя точками, расположенными выше и ниже ротовой щели, в положении центрального соотношения нижней челюсти.

Центральной окклюзией - называют такое смыкание зубов, при котором отмечается максимальная площадь контактов между зубами- антагонистами. В этом положении отмечается максимальное и равномерное сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставные головки височно-нижнечелюстных суставов находятся у оснований скатов суставных бугорков в так называемых окклюзионных точках.

Исходя из упомянутого определения понятия центральной оклюзии Е.И.Гаврилова и выделяют: <зубные>, <мышечные> и <суставные> признаки центральной окклюзии.

Положение центрального соотношения челюстей у пациента в клинике определяют для того, чтобы его воспроизвести между гипсовыми моделями протезных лож и зафиксировать положение в артикуляторе.

Эксцентрическими окклюзиями называют все виды окклюзий кроме центральной.

Эксцентрическими соотношениями нижней челюсти - все положения нижней челюсти кроме центрального и функционального покоя.

Прикусом называют - тип пространственного расположения зубных рядов в центральной окклюзии.

Одним из важнейших клинических этапов ортопедического лечения пациента является определение положения центральной окклюзии (ЦО) нижней челюсти пациента.

В зависимости от сложности определения положения ЦО
А.И. Бетельман выделил их четыре варианта:

При первом варианте, когда в альвеолярных отростках верхних и нижних челюстей находятся три и больше пар зубов- антагонистов, расположенных следующим образом: как минимум, одна в переднем, а две другие, в боковых участках, из параметров положения ЦО, как правило, определяют лишь высоту. Гипсовые модели протезных лож на лабораторном этапе, сопоставляют в положении ЦО по зубным признакам и фасеткам стертых окклюзионных поверхностей зубов-антагонистовили или при помощи окклюзионных оттисков;

Начиная со второго варианта сложности определения положения ЦО, когда менее трех пар антагонистов расположены в альве¬олярных отростках верхних и нижних челюстей, необходимо предварительно на лабораторном этапе необходимо изготавливать прикусные шаблоны и определять положение ЦО на клиническом этапе.
И лишь затем, с помощью прикусных шаблонов сопоставлять модели протезных лож в положении центральной окклюзии (центральном соотношении);

Наиболее сложным вариантом определения положения ЦС челюстей являются третий, когда нет ни одной пары антагонистов или они расположены лишь в двух участках челюстей) и четвертый (при полной адентии) варианты расположения дефектов зубных рядов.

При втором, третьем и четвертом вариантах расположения дефектов зубных рядов верхних и нижних челюстей для определения положения ЦС необходимо во всех случаях, всегда изготавливать прикусные шаблоны (ПШ).

ПШ состоит из базиса, который может быть изготовлен из базисного воска или пластмассы и валика, который приготавливают из базисного воска или смеси воска с карборундом.

Требования к ПШ следующие:

Базис ПШ должен плотно прилегать к рабочей поверхности модели протезного ложа;

Край базиса ПШ - не должен иметь острых краев и располагаться в соответствии границами протезного ложа;

Если базис ПШ изготовлен из воска, то для верхней челюсти он должен быть выполнен из одной, а для нижней челюсти из двух пластинок базисного воска

Базисы ПШ изготовлены из воска, то они должены быть армированы проволокой с оральной поверхности;
- валик ПШ необходимо изготавливать монолитным из расплавленного воска;

Валик ПШ следует надежно соединяться с базисом при помощи кипящего воска;

Средина дуги валика ПШ должна совпадать с вершиной альвеолярного отростка модели кроме переднегого сегмента верхней челюсти. В этом участке валик ПШ должен располагаться на 1/3 части кпереди от середины альвеолярного отростка;

Высота валика ПШ в переднем сегменте должна составлять 1,5—2,0 см, в боковых — 0,8—1,0 см;

Валик верхнего ПШ в дистальных сегментах должен быть скошен под углом 45° по отношению к его окклюзионной поверхности.

Логическая последовательность клинических этапов определения положения центрального соотношения челюстей при 3-м и 4-м варианте расположения дефектов зубных рядов по А.И. Бетельману состоит в следующем:

В самом начале определяют высоту положения ЦС;

Последовательность этапов определения положения ЦС челюстей:

Усаживают пациента в стоматологическое кресло в удобном положении.

Наносят фломастером или ручкой две точки выше и ниже ротовой щели пациента: одну на кончике носа - вторую на выступающей части подбородка.

Приводят мышцы поднимающие и опускающие нижнюю челюсть в состояние функционального равновесия. Для этого вовлекают пациента в непродолжительный разговор или просят его посчитать вслух и после этого предлагают сомкнуть губы без напряжения.

Измеряют расстояние между этими точками и таким образом определяют высоту функционального покоя нижней челюсти. Затем уменьшают эту высоту на 2,0 мм, таким образом получают высоту ЦС.

Моделируют вестибулярную поверхность валика верхнего ПШ;

Определяют расположение уровня протетической поверхности валика верхнего ПШ;

Моделируют протетическую поверхность валика верхнего ПШ;

Контролируют расположение протетической поверхности при помощи двух шпателей, или линейки Сапожникова, или аппарата Ларина, или аппарата Змиева;

Получают отпечаток протетической поверхности валика верхнего прикусного шаблона на валике нижнего ПШ;

Корректируют высоту валика нижнего ПШ под контролем высоты положения ЦС;

Моделируют вестибулярную поверхность валика нижнего ПШ;

Определяют и фиксируют положение ЦС челюстей при помощи
ПШ;

Определяют и чертят на вестибулярных поверхностях валиков ПШ линий: косметического центра лица, улыбки, клыков;

Подбирают материал, цвет, фасон зубов для съемных пластиночных протезов или цвет облицовки несъемной конструкции.

Одним из показателей состояния зубочелюстной системы является жевательная эффективность. Не-которые клиницисты, в частности С. Е. Гельман, используют вместо этого термин жевательная мощ-ность». Но мощностью в механике называется рабо-та, производимая в единицу времени, она измеряется в килограммах. Работа же жевательного аппарата может быть измерена не в абсолютных единицах, а в относительных, то есть по степени измельчения пищи в полости рта в процентах. Поэтому правиль-нее пользоваться понятием жевательная эффектив-ность. Таким образом, под жевательной эффектив-ностью следует понимать степень измельчения определенного объема пищи за определенное время.

Методы определения жевательной эффективно-сти можно разделить на статические, динамические (функциональные) и графические.

Статические методы используются при непосред-ственном осмотре полости рта обследуемого, при этом оценивают состояние каждого зуба и всех имеющихся зубов и заносят полученные данные в специальную таблицу, в которой доля участия каж-дого зуба в функции жевания выражена соответству-ющим коэффициентом. Такие таблицы предложены многими авторами, но в нашей стране чаще пользу-ются методами Н. И. Агапова и И. М. Оксмана.

В таблице И. И. Агапова за единицу функцио-нальной мощности принят боковой резец верхней челюсти (табл. 3).

В сумме функциональная ценность зубных рядов составляет 100 единиц. Потеря одного зуба на одной челюсти приравнивается (за счет нарушения
функции его антагониста) к потере двух одноименных зубов. В таблице Н. И. Агапова не учитываются зубы мудрости и функциональное состояние оставшихся зубов.

И. М. Оксман предложил таблицу для определения жевательной способности зубов, в которой коэффициенты основаны на учете анатомо-физиолоческих данных: площади окклюзионных поверхностей зубов, количества бугров, числа корней и их размеров,
степени атрофии альвеолы и выносливости зубов квертикальному давлению, состояния пародонта и резервных сил нефункционирующих зубов. В этой таблице боковые резцы также принимаются за единицу жевательной мощности, зубы мудрости верхней челюсти (трехбугровые) оцениваются как 3 единицы, нижние зубы мудрости (четырехбугровые) — как 4 единицы. В сумме получается 100 единиц. Потеря одного зуба влечет за собой потерю функции его антагониста. При отсутствии зубов мудрости следует
принимать за 100 единиц 28 зубов.

С учетом функциональной эффективности жевательного аппарата следует вносить поправку в зависимости от состояния оставшихся зубов При заболеваниях пародонта и подвижности зубов I или II степени их функциональная ценность снижается на одну четверть или наполовину. При подвижности зуба III степени его ценность равна
нулю. У больных с острыми или обострившимися хроническими периодонтитами функциональная ценность зубов снижается наполовину или равняется нулю.

Кроме того, важно учитывать резервные силы зубо-челюстной системы. Для учета резервных сил нефункционирующих зубов следует отмечать дополнительно дробным числом процент потери жевательной способности на каждой челюсти: в числителе для зубов верхней челюсти, в знаменателе — для зубов нижней челюсти. Примером могут служить две следующие зубные формулы:

80004321 1230007880004321 12300028

87654321 1234567800004321 12300078

При первой формуле потеря жевательной способности составляет 52%, но имеются резервные силы в виде нефункционирующих зубов нижней челюсти, которые выражаются при обозначении потери жевательной способности для каждой челюсти как 26/0%.

При второй формуле потеря жевательной способности составляет 59% и нет резервных сил в виде нефункционирующих зубов. Потеря жевательной способности для
каждой челюсти в отдельности может быть выражена как 26/30 %.

Прогноз восстановления функции при второй формуле менее благопри-ятный.

Для приближения статического метода к клини-ческой диагностике В. К. Курляндский предложил еще более детализированную схему оценки жева-тельной эффективности, которая получила назва-ние одонтопародонтограммы.

Пародонтограмма представляет собой схему-чер-теж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К ним отно-сятся следующие обозначения: . N — без патологи-ческих изменений; 0 (ft 4 зуб отсутствует; 1/4 — атрофия первой степени; 1/2—атрофия второй сте-пени; 3/4— атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению.

Выносливость опорных тканей пародонта обо-значают условными коэффициентами, составлен-ными на основании пропорциональных соотноше-ний выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее опреде-ляется путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов.

В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к на-грузкам, возникающим во время обработки пищи.

Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасхо-дованные при дроблении пищи. Эти силы прибли-зительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме.

Эти силы изменяются в зависимости от степени поражения опорных тканей пародонта.

В норме коэффициент выносливости шестого зуба составляет 3, а его резервная сила равна 1,5 ед. При увеличении степени атрофии резервная сила уменьшается. Так, при атрофии лунок первой сте-пени резервные силы шестого зуба равны 0,75 ед., при второй степени—0, а при третьей степени на-ступает функциональная недостаточность.

Схема-чертеж будущей одонтопародонтограм-мы состоит из трех рядов клеток, расположенных параллельно друг над другом.

Посредине чертежа располагается ряд клеток, с обозначением зубной формулы, а над и под этим рядом расположены клетки, в которые заносятся данные о состоянии зубов и костной ткани паро-донта (норма, степень атрофии, отсутствие зубов). Затем идет ряд клеток, в которых выставляют дан-ные остаточной силы опорных тканей, выраженных в условных коэффициентах.

После заполнения схемы-чертежа условными обо-значениями производят сложение коэффициентов верхней и нижней челюсти, и полученная схема выносится на правую половину одонтопародоитограммы. На основании суммарных данных определяют силовые соотношения между зубными рядами челю-стей.

В приведенной одонтопародонтограмме силовое соотношение между челюстями равно 25,2: 21,7, что свидетельствует о силовом превалировании зубного ряда верхней челюсти над зубным рядом нижней челюсти.

Данные силовых соотношений отдельных групп зубов фронтальных и жевательных обеих челюстей записывают против каждой группы зубов над и под схемой одонтопародонтограммы. Эти данные дают возможность установить силовое превалирование одноименных групп зубов и локализацию травма-тических узлов.

В приведенной одонтопародонтограмме сило-вое соотношение между фронтальными зубами со-ставляет 6,6 к 4,6, что указывает на силовое прева-лирование фронтальных зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Вследствие несоответствия силовых соотношений возникают травматический узел и болезненность во время откусывания пищи. Такая же картина отмечается и в области группы жевательных зубов. Она наиболее выражена в обла-сти жевательных зубов с правой стороны челюсти, где соотношение сил равно 9,3 и 6,8. Такое силовое превалирование между зубами также ведет к разви-тию травматических узлов. При определении сило-вых соотношений между зубами следует помнить, что они могут меняться вследствие компенсаторных приспособлений больного во время обработки пищи. Последнее зависит от состояния и расположения зубов в челюсти. Так, при отсутствии жевательных зубов больной вынужден пережевывать пищу фрон-тальными зубами, а при болезненности в области фронтальных зубов — откусывать пищу премоляра-ми, если они имеются в челюсти. В зависимости от этого силовые соотношения могут меняться в бла-гоприятную или неблагоприятную сторону для пораженных тканей пародонта.

Данные одонтопародонтограммы свидетельству-ют о необходимости выравнивания силовых соот-ношений между отдельными группами зубов и зуб-ных рядов в целом путем ортопедических вмешательств. Кроме того, одонтопародонтограмма дает возможность: 1) определить протяженность шинирующего приспособления; 2) установить коли-чество опорных зубов для мостовидного и Кламме-ров для съемного протеза.

Одонтопародонтограмма среди описанных выше статических схем наименее статична, хотя и не лишена присущих всем схемам недостатков, кото-рые состоят в использовании однажды установлен-ных и произвольно округленных коэффициентов для оценки динамических процессов, обусловлива-ющих выносливость пародонта к жевательному дав-лению при различных функциональных состояни-ях. Может быть, поэтому описанные методы называют статическими, хотя они и возникли на основе гнатодинамометрических, т. е. по своей сущности функциональных, исследований.

Описанные выше статические методы определе-ния эффективности жевания или, точнее, сопро-тивляемости пародонта давлению при жевании по-зволяют судить о функциональном состоянии жева-тельного аппарата на основании простого арифметического сложения результатов получен-ных исследований каждого отдельного зуба (гнато- динамометрии), рентгенологического или клини-ческого. Однако выведенные таким образом индексы слишком отдаленно характеризуют функциональ-ные возможности жевательной системы. В отдель-ных случаях жевательная функция может резко нарушаться при потере нескольких зубов и, наобо-рот, сохраняется в пределах нормы при отсутствии более значительного количества зубов. Следова-тельно, высокая степень приспособляемости жева-тельной системы, сложность взаимодействия ее отдельных элементов, а также результативная функция, состоящая в механической и химической обработке пищи,— все эти процессы практически недоступны для статического метода.

Для более точного определения функциональ-ного состояния зубо-челюстной системы применя-ются функциональные методы диагностики. К ним относятся жевательные пробы, мастикациография, миография, миотонометрия, электромиография, миотонодинамометрия,электромиомастикациография.

Функциональные методы определения жеватель-ной эффективности. Эффективность функции жева-ния зависит от ряда факторов: наличия зубов и числа их артикулирующих пар, пораженное™ зубов кариесом и его осложнениями, состояния пародон-та и жевательных мышц, общего состояния орга-низма, нервнорефлекторных связей, слюноотделе-ния и качественного состава слюны, а также от размера и консистенции пищевого комка. При патологических явлениях в полос™ рта (кариес и его осложнения, пародонтит и пародонтоз, дефекты зубных рядов, зубо-челюстные аномалии) морфологические нарушения, как правило, бывают связа-ны с функциональной недостаточностью.

Жевательные пробы. Christiansen в 1923 г. впер-вые разработал их методику. Обследуемому дают для жевания три одинаковых цилиндра из кокосо-вого ореха. После 50 жевательных движений обсле-дуемый выплевывает разжеванные орехи в лоток; их промывают, высушивают при температуре 100° в течение 1 ч. и просеивают через 3 сита с отверсти-ями разных размеров. По количеству оставшихся в сите непросеявшихся частиц судят об эффективно-сти жевания.

Методика жевательной пробы Христиансена в дальнейшем была модифицирована в нашей стране С; Е. Гельманом в 1932 г.

Жевательная проба Гельмана. С. Е. Гельман пред-ложил определять эффектавность жевания не по количеству жевательных движений, как Christiansen , а за период времени 50 сек. Для получения жеватель-ной пробы требуется спокойная обстановка. Следу-ет подготовить расфасованный миндаль, чашку (лоток), стакан с кипяченой водой, стеклянную ворон-ку диаметром 15 X 15 см, марлевые салфетки разме-ром 20 X 20 см, водяную баню или кастрюлю, метал-лическое сито с отверстиями величиной 2,4 мм, весы с разновесом.

Обследуемому дают для жевания 5 г ядер минда-ля и после указания «начните» отсчитывают 50 с. Затем обследуемый сплевывает пережеванный мин-даль в приготовленную чашку, прополаскивает рот кипяченой водой (при наличии съемного протеза прополаскивает и его) и также сплевывает ее в чашку. В ту же чашку добавляют 8—10 капель 5% раствора сулемы, после чего процеживают содержи-мое чашки через марлевые салфетки над воронкой. Оставшийся на марле миндаль ставят на водяную баню для просушивания; при этом следят, чтобы не пересушить пробу, так как она может потерять вес. Проба считается высушенной, когда ее частицы при разминании не склеиваются, а разъединяются. Час-тицы миндаля тщательно снимают с марлевой салфетки и просеивают через сито. При интактных зубных рядах вся жевательная масса просеивается через сито, что свидетельствует о 100% эффективно-сти жевания. При наличии остатка в сите его взве-шивают и с помощью пропорции определяют про-цент нарушения эффективности жевания, т.е. отношение остатка ко всей массе жевательной про-бы. Так, например, если в сите осталось 1,2 г, то процент потери эффективности жевания будет ра-вен

5: 100 - 1,2 ; X;

Х= (100 X 1,2)/5 = 24%

Физиологическая жевательная проба по Рубинову. По мнению И. С. Рубинова, пробы, получаемые при жевании 5 г миндаля, неточны, поскольку такое количество пищевого вещества затрудняет акт же-вания. Он считает более физиологичным ограни-читься для жевательной пробы одним зерном лес-ного ореха весом 800 мг. Период жевания определяется по появлению рефлекса глотания и равен в среднем 14 сек. При возникновении глотательного рефлекса массу сплевывают в чашку; дальнейшая ее обработка соответствует методике Гельмана. В случаях затруднения разжевывания ядра ореха И. С. Рубинов рекомендует применять для пробы сухарь; время жевания сухаря до появле-ния рефлекса глотания равно в среднем 8 с. При этом следует указать, что разжевывание сухаря вы-зывает комплекс двигательных и секреторных реф-лексов, способствующих лучшему усвоению пище-вого комка.

При различных нарушениях в полости рта (ка-риозное разрушение зубов, их подвижность, дефек-ты зубных рядов, аномалии прикуса и др.) период жевания удлиняется. Пробами можно также устано-вить эффективность протезирования в зависимости от конструкции протезов и их качества.

Л. М. Демнер предлагает взвешивать всю пере-жеванную массу, как оставшуюся в сите после ее просеивания, так и прошедшую через сито с целью выявления количества пищевых частиц, оставших-ся в полости рта или незаметно проглоченных при жевательной пробе.

Однако в проведении этих проб есть недостатки. В методике Христиансена проба делается после 50 жевательных движений. Эта цифра, вне всякого сомнения, произвольна, ибо одному человеку, в зависимости от его жевательного стереотипа, необ-ходимо для измельчения пищи 50 жевательных движений, а другому, например, достаточно ЗО. С. Е. Гельман попытался регламентировать пробу во времени, однако не учел то обстоятельство, что разные индивидуумы до различной степени из-мельчают пищу, т. е. одни люди проглатывают более измельченную пищу, другие — менее, и это являет-ся их индивидуальной нормой.

По методике И. С. Рубинова о жевательной эффективности судят по времени разжевывания 0,8 г лесного ореха до появления рефлекса гло-тания. Эта методика лишена указанных выше недо-статков, однако позволяет судить о восстановлении эффективности лишь при безупречной адаптации к протезам.

Определяя место статических и функциональ-ных методов исследования эффективности жевания в клинике ортопедической стоматологии, необхо-димо подчеркнуть, что было бы ошибкой их проти-вопоставлять на том основании, что первые имену-ются статическими, а вторые — функциональными, как и подменять одни методы другими. Ведь в основу статических методов положены гнатодинамометрические, т.е. функциональные исследова-ния, которые, как указывалось выше, в функциональ-ном отношении не безупречны.

Графические методы регистрации движений ниж-ней челюсти и функционального состояния мышц. Графическая регистрация движений нижней челю-сти, на основе которой были построены артикуляторы — первые механические модели опорно-дви-гательного аппарата жевательной системы, сыграла положительную роль. Конструирование зубных про-тезов, адаптированных к простейшим движениям нижней челюсти, неизмеримо повысившее каче-ство протезирования, одновременно открыло но-вые перспективы перед теорией и практикой орто-педической стоматологии. Решение этих задач потребовало привлечения в клинику ортопедичес-кой стоматологии современных функциональных методов исследования.

Наиболее фундаментальные исследования био-механики жевательной системы были проведены с помощью мастикациографии и электромиографии.

Мастикациография . Жевательный стереотип за-висит от очень многих условий: характера артикуля-ции, прикуса, протяженности и топографии дефек-тов зубных рядов, наличия или отсутствия фиксированной высоты прикуса (межальвеолярной высоты) и, наконец, от конституциональных и психологических особенностей пациента. Мастикациография, позволяющая графически регистрировать динамику жевательных и нежевательных движений нижней челюсти, является методом объективного изучения этого стереотипа. Первая попытка запи-сать движения нижней челюсти с помощью кимог-рафа была предпринята Н. И. Красногорским (1906). Затем эта методика претерпела множество модифи-каций и в настоящее время она выглядит сравни-тельно просто. В 1954 г. И. С. Рубинов предложил прибор — мастикациограф и разработал методику регистрации на кимографе движений нижней челю-сти во время жевания, названную им мастикациографией.

Мастикациография — графический метод реги-страции рефлекторных движений нижней челюсти (от греч. masticatio — жевание, grapho — пишу). Для пользования этим методом были сконструированы аппараты, состоящие из регистрирующих приспо-соблений, датчиков и записывающих частей. За-пись производилась на кимографе или на осциллог- рафических и тензометрических установках.

Наиболее целесообразным местом для установ-ки регистрирующих приборов следует считать под-бородочную область нижней челюсти, где мягкие ткани сравнительно мало смещаются во время фун-кции. Кроме того, амплитуда движений этой части нижней челюсти в процессе жевания больше, чем других ее участков, вследствие чего регистрирую-щий прибор лучше улавливает их. Опыт работы с аппаратами, имеющими несколько регистрирующих

приспособлений, показал, что они пригодны для детальных исследований лишь в условиях специаль-ной лаборатории. В связи с этим был сконструиро-ван более простой и удобный аппарат — мастикаци-ограф, позволяющий регистрировать движения нижней челюсти на кимографе в нормальных физи-ологических условиях.

Аппарат состоит из резинового баллона (Б), помещенного в специальный пластмассовый фут-ляр (А), который повязкой (В) с градуированной шкалой (Е)> показывающей степень прижима бал-лона к подбородку, прикрепляется к подбородоч-ной области нижней челюсти. Баллон при помощи воздушной передачи (Т) соединяется с мареевской капсулой (М), что позволяет записывать на кимог-рафе (К) движения нижней челюсти.

Пользование описанной методикой показало, что запись жевательных движений нижней челюсти пред-ставляет собой ряд следующих друг за другом волно-образных кривых. Весь комплекс движений, связан-ный с жеванием куска пищи, от начала его введения в рот до момента проглатывания, характеризуется как жевательный период (рис. 87). В каждом жевательном периоде различается пять фаз. На килограмме каждая фаза имеет свою характерную запись.

Первая фаза — состояние покоя — соответствует периоду до введения пищи в рот, когда нижняя челюсть неподвижна мускулатура находится в ми-нимальном тонусе и нижний зубной ряд отстоит от верхнего на расстоянии 2—3 мм, то есть соответству-ет положению покоя нижней челюсти. На кимограмме эта фаза обозначается в виде прямой линии в начале жевательного периода, то есть изолинии.

Вторая фаза — открывание рта и введение пищи. Графически ей соответствует первое восходящее колено кривой, которое начинается сразу от линии покоя. Размах этого колена зависит от степени открывания рта, а крутизна его указывает на ско-рость введения в рот

Третья фаза — начальная фаза функции жевания (адаптация), начинается с вершины восходящего колена и соответствует процессу приспособления к начальному размельчению куска пищи. В зависи-мости от физико-механических свойств пищи происходят изменения в ритме и размахах кривой этой фазы. При первоначальном размельчении целого куска пищи одним движением кривая этой фазы имеет плоскую вершину (плато), переходящую в пологое нисходящее колено — до уровня покоя. При начальном сжатии куска пищи за счет нескольких движений, путем подыскивания лучшего места и положения, для его размельчения, происходят соот-ветствующие изменения в характере кривой. На фоне плоской вершины имеется ряд коротких волнообразных подъемов, расположенных выше уров-ня линии покоя. Наличие плоской вершины в этой фазе говорит о том, что сила, развиваемая жеватель-ной мускулатурой, не превысила сопротивления пищи и не раздавила ее. Как только сопротивление преодолено, плато переходит в нисходящее колено. Начальная фаза функции жевания в зависимости от различных факторов может быть отображена гра-фически в виде одной волны или представляет собой сочетание волн, слагающихся из нескольких подъемов и спусков разной высоты.

Четвертая фаза — основная фаза функции жева-ния — графически характеризуется правильным периодическим чередованием жевательных волн. В жевательную волну включаются все движения, ко-торые связаны с одним опусканием и подъемом нижней челюсти до смыкания зубов. В ней надо различать восходящее колено, или подъем кривой АБ, и нисходящее колено, или спуск кривой БС. Восходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с опусканием нижней челюсти. Нисходящее колено соответствует комплексу дви-жений, связанных с подъемом нижней челюсти. Вершина жевательной волны Б обозначает предел максимального опускания нижней челюсти, а вели-чина угла указывает на скорость перехода к подъему нижней челюсти.

Характер и продолжительность этих волн при нормальном состоянии зубо-челюстной системы зависят от консистенции и величины куска пищи, При жевании мягкой пищи отмечаются частые равномерные подъемы и спуски жевательных волн. При жевании твердой пищи в начальной фазе фун-кции жевания отмечаются более редкие спуски жевательных волн с более выраженным увеличени-ем продолжительности волнообразного движения.

Затем последовательные подъемы и спуски жева-тельных волн учащаются.

Нижние петли между отдельными волнами (0) соответствуют паузам при остановке нижней челю-сти во время смыкания зубов. Величина этих петель указывает на продолжительность сомкнутого состо-яния зубных рядов. О наличии контактов между зубными рядами можно судить по уровню рас-положения линий интервалов или петель смыка-ния. Расположение петель смыкания выше уровня линии покоя свидетельствует об отсутствии контак-та между зубными рядами. Когда жевательные по-верхности зубов в контакте или близки к нему, петли смыкания располагаются ниже линия покоя.

Ширина петли, образованной нисходящим ко-леном одной жевательной волны и восходящим коленом — другой, регистрирует скорость перехода от смыкания к размыканию зубных рядов. По ост-рому углу петли можно судить, что пища подверга-лась кратковременному сжатию. Чем больше угол, тем продолжительнее сжатие пищи между зубами. Прямая площадка этой петли означает остановку нижней челюсти во время раздавливания пищи. Петля с волнообразным подъемом посередине гово-рит о растирании пищи при скользящих движениях нижней челюсти.

После окончания основной фазы жевания начи-нается фаза формирования комка пищи с последу-ющим проглатыванием его. Графически эта фаза выглядит в виде волнообразной кривой с некото-рым уменьшением высоты волн. Акт формирования комка и подготовки его к проглатыванию зависит от свойств пищи: формирование комка мягкой пищи происходит в один прием, формирование комка твердой, рассыпчатой пищи — в несколько при-емов. Соответственно этим движениям на ленте кимографа записываются кривые.

После проглатывания пищевого комка вновь устанавливается состояние покоя жевательной мус-кулатуры. Графически оно отображается в виде горизонтальной линии. Это состояние является первой фазой следующего периода жевания.

Следует обратить внимание на то обстоятель-ство, что при помощи одного баллона можно запи-сывать и боковые сдвиги нижней челюсти. При боковых сдвигах нижняя челюсть совершает движе-ния в горизонтальной плоскости с одновременным опусканием. Это связано с наличием у большинства людей перекрытия верхними передними зубами нижних зубов и определенным наклоном суставных бугорков. При боковом сдвиге нижней челюсти и ее опускании сжимается баллон мастикациографа, что обусловливает через воздушную передачу соответ-ствующий подъем мембраны мареевской капсулы. Возвращение нижней челюсти из бокового сдвига в центральное смыкание связано с ее подъемом и обусловливает опускание пера мареевской капсулы. Таким образом, боковые смещения нижней челюс ти в области петель смыкания на мастикациограмме отображаются соответствующей волной.

Как говорилось выше, фиксация к подбородку пластмассового футляра с резиновым баллоном производится при помощи повязки с градуирован-ной шкалой или проволочного круга с боковыми повязками. Для обеспечения в системе хорошей воздушной волны не следует прижимать резиновый баллон к подбородку больше чем на 1/3 его объема. Давление воздуха в системе должно быть одинако-вым с давлением окружающего воздуха. Перед каж-дой записью для уравнивания давления резиновую трубку отсоединяют от баллона и тут же вновь герметизируют систему. Степень прижима опреде-ляют по градуированной шкале.

Записывать мастикациограммы можно писчиком на закопченной бумаге, карандашом или чернилами на белой бумаге, применяя для этого обычный кимог-раф, электрокимограф или специально сконструиро-ванные пишущие аппараты. При пользовании во время мастикациографии чернилами и бумажной лен-той важно обеспечить правильную и четкую запись всех деталей. Нужно следить, чтобы чернила не сли-вались в области отдельных черточек кривых, так как ценность мастикациографии заключается в том, что по деталям графической картины можно судить о разнообразных движениях нижней челюсти.

Для обеспечения идентичной записи жевания следует соблюдать ряд условий: на протяжении всего периода исследований должна сохраняться одинаковая скорость вращения барабана кимогра-фа; средняя продолжительность отдельной жева-тельной волны должна равняться 0,6—0,8 с; перо мареевской капсулы должно быть установлено с таким расчетом, чтобы размах волн колебался в пределах 3—4 см.

С целью приближения метода определения фун-кционального состояния зубочелюстной системы к физиологическим условиям одновременно с мастикадиографией были применены для жевательной пробы различные твердые, полутвердые и мягкие пищевые вещества: морковь, ядра ореха, колбаса, сухари, мягкий хлеб и корка хлеба в небольшом количестве.

Обследуемому предлагали жевать ядро ореха весом 800 мг (наиболее часто встречающийся сред-ний вес ореха) на определенной стороне до появ-ления рефлекса глотания. Полученную массу боль-ной выплевывал в чашку, рот прополаскивал водой, которую выплевывал в ту же чашку. Разжеванную массу промывали, высушивали и просеивали через сито с круглыми отверстиями величиной 2,4 мм; полученный остаток взвешивали. Далее применялся сухарь весом 500 мг и мягкий хлеб весом 1 г, равные по объему ядру ореха. Параллельно производилась мастикациография.

Из табл, видно, что в зависимости от состояния зубо-челюсгной системы изменяются период от начала жевания до глотания и размеры проглаты-ваемых кусков; по мере ухудшения состояния зубо-челюстной системы увеличивается время жевания и увеличиваются размеры кусков пищи. Разница в показателях ярче всего выявляется при жевании сухаря и слабее — при жевании мягкого хлеба. При помощи пробы с жеванием ядра ореха можно про-следить, как меняются время и степень разжевыва-ния пищи на отдельных парах антагонирующих зубов. Например, продолжительность жевания ядра ореха до появления рефлекса глотания в области артикулирующих моляров равна 40 с, а в области клыков — 180 с, т. е. по мере уменьшения жеватель-ной поверхности время жевания удлиняется.

Суммируя изложенное следует указать, что фун-кциональное состояние зубо-челюстной системы нужно изучать комплексно, учитывая двигательные и секреторные рефлексы.

Тестами для учета этих показателей должны служить пищевые вещества разной консистенции; при этом следует принимать во внимание, кроме степени измельчения пищи, время жевания и фор-мирования пищевого комка перед проглатыванием и количество жевательных движений. Характер же-вательных движений должен быть учтен с помощью других методов исследования. В качестве интегри-рованного показателя ряд авторов предлагают вы-числять различные жевательные индексы.

Электромиографическое исследование жеватель-ных и мимических мышц. Электромиография — ме-тод функционального исследования мышечной сис-темы, позволяющий графически регистрировать биопотенциалы мышц. Биопотенциал — разность потенциалов между двумя точками живой ткани, отражающий ее биоэлектрическую активность. Ре-гистрация биопотенциалов позволяет определить состояние и функциональные возможности раз-личных тканей. С этой целью используют многока-нальный электромиограф и специальные датчи-ки — накожные электроды.

Функциональная активность мышц околоротовой области нередко изменяется в связи с аномали-ями прикуса, вредными привычками, ротовым ды-ханием, неправильным глотанием, нарушением речи, неправильной осанкой. Неврогенные и миогенные причины могут в свою очередь способствовать воз-никновению и развитию аномалий прикуса.

Электромиографию следует проводить при пред-положении о заболеваниях височно-нижнечелюст-ного сустава и мышечной системы. Посредством элекгромиографического исследования можно оп-ределить нарушение функции жевательных и мими-ческих мышц при покое, напряжении и движениях нижней челюсти, характерных для различных разновидностей аномалий прикуса.

Активность парных мышц желательно регист-рировать при: 1) физиологическом покое; 2) напря-жении, в том числе при сжатии зубных рядов; 3) различных движениях нижней челюсти.

Электромиомастикациография. С целью уточне-ния показателей электрических осцилляций жева-тельных мышц соответственно отдельным фазам жевательного периода метод электромиографии был использован в сочетании с мастикациографией. При помощи мастикациографа регистрируются дви-жения нижней челюсти, а посредством отводящих электродов — биотоки от жевательных мышц. С помощью этого метода можно выявить недостаточ-ность биопотенциалов жевательных мышц на от-дельных участках мастикациограммы. Этот метод может быть использован для проверки эффективно-сти лечебных мероприятий.

Мастикациодинамометрия . Силы, развиваемые жевательной мускулатурой во время сжатия зубных рядов, определяются при помощи гнатодинамометров различных конструкций. О показателях гнато-динамометрии судят по ощущениям больных, свя-занным с болью или неприятным чувством.

Такой субъективный способ оценки приводит к расхождению показателей гнатодинамометрии.

Метод определения силы жевания — мастика-циодинамометрия (И. С. Рубинов, 1957) — основан на применении естественных пищевых веществ оп-ределенной твердости с одновременной графичес-кой регистрацией жевательных движений нижней челюсти. Предварительно при помощи фагодина- мометра определяются усилия (в килограммах), требующиеся для измельчения того или иного ве-щества. Название метода — мастикациодинамомет-рия — указывает на измерение силы жевания в отличие от гнатодинамометрии — измерения силы сжатия челюстей. По характеру записей жевания пищевых веществ с известной твердостью можно судить об интенсивности жевания.

Миотонометрия . Миотонометром измеряется тонус жевательных и мимических мышц. При раз-личных отклонениях от нормы тонус мышц изме-няется. Так, при осложненном кариесе тонус соб-ственно жевательных мышц в состоянии покоя увеличивается, что может служить добавочным сим-птомом заболевания зубов. Прибор для измерения тонуса жевательных мышц состоит из щупа и изме-рительной шкалы в граммах.

Методом миотонометрии можно определять показатели тонуса жевательной мускулатуры в со-стоянии физиологического покоя и при сжатии зубных рядов. Тонус мышц зависит от глубины прикуса и меняется соответственно длительности разобщения прикуса от нескольких часов и дней до нескольких недель.

С целью выявления зависимости между тонусом собственно жевательных мышц и развиваемой ими силой было использовано сочетание миотонометрии и гнатодинамометрии. Обследуемому предлагали сжи-мать зубами датчик электронного гнатодинамометра с определенной силой, при этом миотонометром измеряли тонус мышц. Исследование пока-зало, что тонус мышц не увеличивается строго про-порционально развиваемой силе.

Данные показывают, что взаимозависимость меж-ду тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов подвержена индивидуальным колебаниям и что между степенью повышения тонуса собственно жевательных мышц и силой сжатия зубных рядов нет прямой зависимости.

Миография . Функция поперечнополосатой мус-кулатуры изучается при помощи различных прибо-ров, регистрирующих утолщение и уменьшение соответствующих групп мышц во время их сокраще-ния или расслабления. Методом миографии регис-трируется деятельность мышц, связанная с из-менением их толщины во время изотонических и изометрических сокращений. В процессе жевания толщина мышц изменяется в связи с повышением и понижением их тонуса. Метод миографии приме-няется для учета рефлекторных сокращений (утол-щения и утоньшения) жевательной мускулатуры. Внедрение миографии в клинику является перспек-тивным для регистрации функции мимической мус-кулатуры в норме и при патологии.

Реографические исследования . Реография — ме-тод исследования пульсовых колебаний кровена-полнения сосудов различных органов и тканей, основанный на графической регистрации измене-ний полного электрического сопротивления тка-ней. В стоматологии разработаны методы исследо-вания кровообращения в зубе — реодентография, в тканях пародонта — реопародонтография, околосу-ставной области — реоартрография. Географию при-меняют для ранней и дифференциальной диагнос-тики, оценки эффективности лечения различных заболеваний. Исследования проводят с помощью реографов — аппаратов, позволяющих регистриро-вать изменения электрического сопротивления тканей; и специальных датчиков. Запись реограммы проводят на пишущих приборах.

Для реопародонтографии применяют серебря-ные электроды площадью 3 x 5 мм, один из которых накладывают с вестибулярной стороны (токовый), а второй (потенциальный) — с небной или язычной стороны вдоль корня исследуемого зуба. Такое расположение электродов называют поперечным. Электроды фиксируют на слизистой оболочке с помощью медицинского клея или лип-кой ленты. Заземляющие электроды крепятся на мочке уха. Подключив датчики к приборам и про-ведя калибровку, приступают к записи. Одновре-менно для удобства расчета записывают электро-кардиограмму во II отведении и дифференциалы ную реограмму с постоянной времени 10 с.

В реограмме (РГ) различают восходящую часть - анакроту, вершину, нисходящую часть - катакроту, инцизуру и дикротическуго зону. Качественная оценка РГ состоит из описания ее основных элементов и признаков (особенностей) 1) характеристика восходящей части (крутая, поло-гая, горбовидная); 2) форма вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбая, купо-лообразная, в виде петушиного гребня; 3) характер нисходящей части (плоская, крутая); 4) наличие в выраженность дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по середи-не нисходящей части, в верхней трети, близка к основанию кривой); 5) наличие и расположение дополнительных волн на нисходящей части (коли-чество, расположение ниже или выше дикротичес-кой волны).

Для типичной конфигурации РГ характерны крутая восходящая часть, острая вершина, плавная нисходящая часть с дискротической волной посере-дине и четко выраженной инцизурой. Количествен-ный анализ РГ проводят с помощью треугольника и карандаша. Все амплитудные показатели выражают в миллиметрах, временные — в секундах.

Полярография . Своеобразным интегральным показателем, характеризующим общее состояние транскапиллярного обмена, является напряжение кислорода (р02). Специальные аппараты —полярографы позволяют вести исследования непосред-ственно в тканях живого организма. Показатели зависят от характера и степени патологических процессов в пародонте.

В силу сказанного многие авторы начали работать над установлением постоянных величин для определения жевательного давления зубов. Авторы с этой целью применяли сравнительную методику измерения жевательного давления. Приняв жевательное давление самого слабого зуба, т. е. бокового резца, за единицу измерения, они сравнивали с ним жевательное давление остальных зубов. При этом получились величины, которые могут быть названы константами, так как они являются постоянными. Авторы с своем методе руководствовались анатомо-топографическими особенностями данного зуба - величиной жевательной или режущей поверхности, количеством корней, толщиной и длиной этих корней, количеством бугров, поперечным сечением шейки, расстоянием местоположения зубов от угла нижней челюсти, анатомо-физиологическими особенностями пародонта и т. д.

Н. И. Агапов принял жевательную эффективность всего жевательного аппарата за 100% и исчислял жевательное давление каждого зуба в процентах, получив жевательную эффективность путем сложения жевательных коэффициентов оставшихся зубов (табл. 5).

Таблица 5

Жевательные коэффициенты зубов по Н. И. Агапову

Для получения представления о нарушениях жевательного аппарата обычно подсчитывают количество зубов. Эта методика неверна, так как дело не только в количестве зубов, но и в их жевательной ценности, в их значении для жевательной функции. Таблица жевательных коэффициентов зубов дает возможность при учете потери жевательной эффективности получить представление не только о количестве, но и до некоторой степени о жевательном коэффициенте зубов. Однако данная методика нуждается в поправке. Эта поправка и сделана Н. И. Агаповым. При исчислении жевательной эффективности нарушенной зубочелюстной системы должны быть приняты во внимание только зубы, имеющие антагонистов. Зубы, не имеющие антагонистов, почти лишены значения как органы жевания. Поэтому подсчет должен быть не по количеству зубов, а по количеству пар артикулирующих зубов (табл. 6).

Указанная поправка весьма существенна и пользование этой поправкой дает совершенно иные цифры, чем определение жевательной эффективности без этой поправки. Пример-зубная формула:

Ни одного зуба

Без поправки жевательная эффективность составляет 50%, между тем при пользовании поправкой Н. И. Агапова жевательная эффективность равна о, ибо больной не имеет ни одной пары антагонирующих зубов.

И. М. Оксман предлагает следующие жевательные коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей (табл. 7).

Таблица 7

Жевательные коэффициенты зубов по И. М. Оксману

М. Оксман считает необходимым, кроме функциональной ценности утерянных зубов, учитывать еще функциональное состояние оставшихся зубов. Функциональное состояние следует оценивать по подвижности зуба. Зубы с патологической подвижностью первой степени считаются нормальными, второй степени - как зубы, имеющие только 50% жевательной ценности, зубы с патологической подвижностью третьей степени, а также многокорневые зубы с острым периодонтитом считать как отсутствующие. Зубы, пораженные кариесом, которые могут быть запломбированы, следует считать полноценными.

По Н. И. Агапову, отсутствие зуба на одной челюсти расценивается как отсутствие двух зубов (указанный зуб и одноименный антагонист).

Учитывая это, И. М. Оксман предлагает вести запись в виде дроби: в числителе пишется цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на верхней челюсти, а в знаменателе - цифра, обозначающая утрату жевательной эффективности на нижней челюсти. Такое обозначение функциональной ценности дает правильное представление о прогнозе и результате протезирования. Исчисление жевательной эффективности по И. М. Оксману несомненно более целесообразно, чем по Н. И. Агапову, так как по этой схеме врач получает более полное представление о состоянии зубочелюстной системы.

В. Ю. Курляндский предложил статический метод определения функционального состояния опорного аппарата зубов, который он назвал пародонтограммой. Пародонтограмма получается путем занесения сведений о каждом зубе и о выносливости его опорного аппарата (табл. 8) в специаль-

Таблица 8

Изменения выносливости пародонта при различной степени атрофии
по В. Ю. Курляндскому

Нумерация зубов







Обозначениями.			Из пяти строк.

Пародонтограмма имеет целью дать врачу возможность сравнить функциональную ценность различных групп зубов верхней челюсти с соответствующими группами зубов нижней челюсти. Но эта цель, к сожалению, автором пародонтограммы не достигается. Во-первых, сам автор пишет: «В акте откусывания пищи могут не участвовать все фронтальные зубы верхней и нижней челюсти, в результате чего все приведенные расчеты не будут отражать истинных силовых соотношений между антагонирую — щими группами зубов при откусывании пищи». Во-вторых, «в одном случае фронтальные зубы используются для разжевывания пищи (при отсутствии жевательных зубов или их болезненности), а в другом - жевательные зубы, главным образом премоляры, используются для откусывания пищи». Следовательно, уже, по признанию самого автора, пародонтограмма неудовлетворительна.

Кроме того, для определения работоспособности каждого зуба автор использует таблицу Габера, составленную на основании данных гнатоди — намометрии. Между тем гнатодинамометрия является порочным методом по следующим соображениям:

1. Гнатодинамометрия дает представление только о жевательном давлении в вертикальном направлении и не учитывает давления в других направлениях, а также не учитывает действия других компонентов, влияющих на жевательную эффективность, а именно количество и качество слюны, нейрожелезистый аппарат полости рта, жевательная и мимическая мускулатура, анатомо-физиологические особенности языка и др.

2. При пользовании гнатодинамометрией измеряется жевательное давление каждого зуба в отдельности, между тем зубной ряд’ представляет собой не сумму зубов, а зубную систему, в которой существует тесная взаи — ■ мозависимость как между отдельными элементами, ее, так и между каждым элементом и всей системой в целом.

3. Гнатодинамометрия не учитывает индивидуальных особенностей зубной системы у различных больных, а является стандартным методом, что противоречит установкам советской медицины.

4. Что касается, в частности, данных по Габеру, то это худший гнато — динамометрический метод, ибо полученные им данные мифические (1408 кг) и ни в какой мере не соответствуют даже средним цифрам жевательной эффективности зубов.

Таким образом, гнатодинамометрия не в состоянии дать правильное представление о состоянии интактных зубов.

5. Еще хуже обстоит дело при определении по методу В. Ю. Курляндского состояния опорного аппарата зубов, пораженных пародонтозом. Он предлагает измерять глубину десневого кармана, но глубина десневого кармана определяется путем измерения самого глубокого места кармана. Между тем известно, что глубина патологического кармана неравномерна и общее состояние всего кармана не может быть определено этим путем. Кроме того, известно, что для установления характера атрофии имеет не меньшее значение и расширение периодонтальной щели, а о последнем измерение глубины кармана не дает никакого представления.

I.V. Tokarevich, Yu.Ya. Naumovich

Today’s methods for masticatory function’s assessment

Зубочелюстная система человека представляет собой сложный морфологический комплекс, выполняющий большое количество функций, в том числе жевания. Процесс жевания относится к основным функциям человеческого организма, являясь первым этапом сложного процесса пищеварения, во время которого происходит измельчение пищи, смачивание ее слюной, частичная химическая обработка, формирование пищевого комка перед проглатыванием. Именно поэтому конечная цель, стоящая перед врачом-стоматологом при лечении пациента при всем многообразии проводимых им манипуляций, направленных на восстановление анатомической целостности зубочелюстной системы, ? нормализация функции жевания. Ее эффективность у конкретного человека зависит от большого количества факторов: состояния зубов и зубных рядов, площади окклюзионных контактирующих поверхностей, состояния прикуса, степени поражения зубов кариесом и его осложнениями, состояния жевательных мышц, возраста, пола, состава и качества слюны, от размера и консистенции пищевого продукта и др. . Снижение показателей жевательной эффективности? один из основных факторов, определяющих необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на восстановление функции жевания. С другой стороны, оценка жевательной эффективности может и должна служить объективным методом контроля качества проведенного терапевтического, ортодонтического, ортопедического лечения.

Многие ученые занимались определением жевательной эффективности. Н.И. Агапов, И.М. Оксман, С.Е. Гельман, И.С. Рубинов предложили различные способы статической и динамической оценки функции жевания, некоторые из которых, несмотря на утраченную актуальность и достоверность, применяются до сих пор . Однако на сегодняшний день в литературе описано много новых оригинальных методов определения состояния жевательной функции, некоторые из них представляют интерес для клиницистов, отличаясь высокой информативностью, чувствительностью, достоверностью и простотой в применении.

Объективная оценка функции жевания требует четкого понимания различных понятий и терминов, ее характеризующих. Многие авторы дают различные определения жевательной эффективности и жевательной способности. На сегодняшний день не существует единой системы терминов. Предложенная ниже терминология представляется нам наиболее целесообразной.

Жевательная способность. Под жевательной способностью понимают субъективную оценку функционирования жевательного аппарата обследуемого, полученную методом анкетирования . Как показывают научные исследования, жевательная способность напрямую связана с количеством зубов, а ослабление жевательной способности чаще встречается при наличии менее 20 здоровых зубов . Однако нет единого мнения о существовании корреляционной связи субъективного восприятия жевания с объективными методами его оценки .

Жевательная эффективность. Жевательная эффективность, или жевательное исполнение, характеризует индивидуальную способность размалывать и измельчать тестовый материал и определяется объективными методами .

Факторы, влияющие

на процесс жевания

Оценивая функцию жевания, обязательно следует принимать во внимание большое количество факторов, способных влиять на жевательную эффективность. К ним относятся: окклюзионные факторы, сила жевательного давления, способность манипулировать пищей, вид прикуса, возраст и пол, количество и состав слюны, наличие протезов в полости рта, в том числе съемных, наличие имплантов и протезов, их покрывающих, и др.

На рис. 1 представлены окклюзионные контакты при интактных зубных рядах, т.е. в норме.

Влияние частичной потери зубов. Серьезные затруднения в процессе жевания возникают вследствие потери зубов, нарушений окклюзии или болезней периодонта. Однако часто пациенты достаточно успешно употребляют различные пищевые продукты, хотя не способны в полной мере разжевывать пищу перед проглатыванием . Этот феномен можно объяснить процессом адаптации, который проявляется в более эффективной работе мимических мышц и мышц языка, при поиске сохранившихся эффективных зон жевания, удлинении процесса разжевывания пищи и включении в рацион питания продуктов мягкой консистенции, а также процессом компенсации, выражающимся в проглатывании частиц большего диаметра. Процесс компенсации приводит к повышенной нагрузке на системы и органы, находящиеся вне зубочелюстной системы . С целью улучшения функции жевания потерянные зубы замещают различными ортопедическими конструкциями. При укороченных зубных дугах часто сохраняется хорошая жевательная способность. При потере отдельных зубов жевательная эффективность снижается медленно и незначительно, а при потере хотя бы одной контактирующей пары премоляров? резко и существенно . Исследования о влиянии факторов окклюзии на функцию жевания выявили прямую корреляционную связь между площадью контактирующих окклюзионных поверхностей моляров и премоляров и жевательной эффективностью . Количество контактирующих пар зубов? показатель, характеризующий состояние функции жевания .

Влияние прикуса . Исследования подтверждают снижение жевательной способности и эффективности у лиц с нарушениями прикуса. Так, нарушения окклюзии негативно влияют на процесс размалывания пищи. При проведении сравнительного анализа среднего размера частиц для нормальной окклюзии и для нарушений I, II, III классов по Энглю было выявлено увеличение размеров частиц соответственно на 9%, 15%, 34% по сравнению с нормой. Участники исследования с нормальной окклюзией показали более существенное распределение частиц тестового материала и, следовательно, лучшее жевательное исполнение . При исследовании группы пациентов с ретрогнатией нижней челюсти, нуждающихся в проведении оперативного вмешательства для исправления прикуса, выявлено значительное снижение жевательной эффективности до проведения операции. При этом через год после операции показатели среднего размера частиц при проведении жевательной пробы не улучшились .

Влияние максимального волевого смыкания зубных рядов . Выявлены значительные корреляционные связи между жевательным исполнением и максимальным волевым смыканием зубных рядов у пациентов с интактными зубными рядами, а также с укороченными зубными дугами. Более высокие показатели силы жевательного давления приводят к лучшему размельчению пищи. Однако у обследуемых с полной потерей зубов такой связи не существует, также как и у пациентов, прошедших реабилитацию после протезирования на имплантах . Проведены исследования о влиянии количества зубов на показатели максимального волевого смыкания зубных рядов. Выявлено, что жевательная сила уменьшается постепенно с потерей зубов, становясь минимальной у беззубых пациентов. Эти факты являются следствием большой вариабельности показателей максимального волевого смыкания зубных рядов и жевательной эффективности.

Влияние половой принадлежности. У лиц мужского пола выявлено более широкое распространение частиц тестового материала после жевательных проб. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов также достоверно выше у мужчин. Однако способность манипулировать пищей в полости рта лучше у представительниц женского пола. Жевательная эффективность после протезирования полными съемными протезами никак не зависит от половой принадлежности .

Влияние возраста. Для проведения исследования были взяты группы пациентов с интактними зубными рядами и с частичными дефектами зубных рядов, замещенных протезами. Выявлено, что функция жевания не ухудшается значительно с возрастом у лиц с интактными зубными рядами или с практически полным комплектом зубов. Однако у пожилых людей возрастало количество жевательных движений, необходимых для подготовки тестовой пищи к глотанию. По данным тестирования по оценке максимального волевого смыкания зубных рядов, более высокие показатели были в группе молодых пациентов с интактными зубными рядами, однако, несмотря на снижение этих показателей у пожилых людей, их окклюзионная сила была достаточной для измельчения тестового материала. Таким образом, никакой достоверной разницы в показателях жевательных проб у молодых и пожилых участников исследования с интактными зубными рядами не выявлено .

Влияние способности манипулировать пищей. Процесс пережевывания пищи зависит от способности языка и щек манипулировать пищевыми частицами, помещая и распределяя их между окклюзионными поверхностями зубов. Так, для разжевывания тестового материала при проведении жевательной пробы с двухсторонней проводниковой мандибулярной анестезией лицам с интактными зубными рядами потребовалось 40 жевательных движений вместо 20 при проведении аналогичной пробы без анестезии . В результате исследований по оценке функционирования ротовой полости была выявлена прямая корреляционная связь между моторной функцией языка и жевательной эффективностью. Использовали тест, определяющий способность ротовой полости манипулировать пищей. Суть тестирования заключалось в том, чтобы как можно быстрее расположить маленький резиновый шарик (8 мм в диаметре) на окклюзионную поверхность моляров. Выявлена обратная корреляционная связь между жевательной эффективностью и временем, необходимым для расположения шарика на окклюзионной поверхности моляров .

Влияние текстуры и вкуса пищи. Очевидно, что текстура и вкус пищи имеют большое влияние на процесс жевания. Выявлена корреляционная связь между мышечной активностью и свойствами пищи. Твердая и сухая пища требует большего количества жевательных циклов для ее измельчения и большего количества слюны для ее смачивания перед проглатыванием. Также выявлено, что вкусная пища способствует выделению большего количества слюны, способствуя более быстрому измельчению пищевых частиц. Количество углеводов, содержащихся в пище, также может способствовать более быстрому сокращению размеров пищевого комка .

Влияние наличия зубных протезов. Объективно выявлено значительное улучшение функции жевания, возникающее сразу же после протезирования. Установлено, что в течение первого месяца после протезирования происходит нарастание улучшения жевательной эффективности. Затем показатели функции жевания устанавливаются на определенном уровне. Анализ жевательных проб пациентов, проведенных до и после протезирования частичных дефектов зубных рядов, выявил полное восстановление жевательной способности после протезирования при сравнении их с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Возрастание жевательной эффективности происходит благодаря увеличению количества контактирующих пар зубов. Объективно доказано, что лица с частичной потерей зубов приобретают привычку жевать на стороне с большим количеством зубов .

При проведении исследований жевательной эффективности у лиц с полными съемными протезами было установлено значительное снижение жевательной эффективности по сравнению с контрольной группой пациентов с интактными зубными рядами. Так, при проведении жевательных проб для измельчения тестовой пищи пациентам с полными съемными протезами потребовалось на 4, 6, и даже 8 жевательных циклов больше, чем лицам группы сравнения. Более того, у пациентов со съемными протезами выявлено более скудное выделение слюны во время акта жевания. У таких пациентов также выявлена зависимость эффективности жевания от количества и консистенции пищи. Один из факторов, приводящих к снижению жевательной эффективности, ? снижение показателей силы жевательного давления, что часто является следствием недостаточной фиксации и стабилизации полных съемных протезов. Показатели жевательной силы у таких пациентов колеблются от 77 до 135 N, вместо положенных 337 - 522 N у лиц с интактными зубными рядами. Показатели максимальной окклюзионной силы у лиц с полными съемными протезами могут быть даже меньше сил, необходимых для разжевывания таких продуктов, как мясо (80 N), морковь (118 N), сухой хлеб (167 N). Эти пациенты могут также иметь затруднения при откусывании и отрыве пищи. Из всего вышеперечисленного следует, что после протезирования беззубых челюстей полными съемными протезами жевательная эффективность восстанавливается лишь частично по сравнению с естественными зубными рядами .

Влияние протезов на имплантах. Исследования, проведенные у группы пациентов с полной потерей зубов после их протезирования с помощью ортопедических конструкций с опорой на имплантах, выявили их безусловное позитивное влияние на улучшение функции жевания. Так, при проведении анализа жевательной способности у группы пациентов с полными съемными протезами и с протезами на имплантах выявлено значительное преимущество последних, так как они были способны достаточно хорошо пережевывать как мягкую, так и твердую пищу. Анкетирование также подтвердило большую удовлетворенность результатом лечения у лиц с протезами на имплантах. Анализ жевательных проб показывает, что жевательная эффективность после протезирования на имплантах возрастает значительно. Установлено, что количество жевательных циклов, необходимых для разжевывания пищи до стандартного состояния, у лиц с протезами на имплантах уменьшается в среднем до 28, у лиц с полными съемными протезами без такой поддержки - до 51. Показатели максимального волевого смыкания зубных рядов у обследуемых с протезами на имплантах возрастают до 200%, у лиц с обычными полными съемными протезами - до 60%. Несмотря на это, при протезировании на имплантах максимальная окклюзионная сила составила всего 2/3 объема максимальной окклюзионной силы у людей с интактными зубными рядами .

Методы оценки жевательной

эффективности

В зависимости от режима работы жевательных мышц методы оценки жевательной эффективности делят на статические и динамические. Статические методы выполняются в изометрическом режиме, когда мышцы находятся в постоянном сокращенном состоянии. К ним относят такие диагностические мероприятия, как оценка максимального волевого смыкания зубных рядов, напряжения круговой мышцы рта, определение площади окклюзионных контактов и силы окклюзионного давления. К динамическим методам следует отнести, в первую очередь, жевательные пробы, а также всевозможные методы регистрации движений нижней челюсти и височно-нижнечелюстного сустава, электромиографию жевательных мышц, мышц лица и шеи.

Статические методы исследования функции жевания

В силу многообразия существующих методов мы позволим себе остановиться лишь на наиболее распространенных и современных .

Метод измерения максимального волевого смыкания зубных рядов, базирующийся на исследованиях Braun (1996), модифицированных Rentes (2002). Специально разработанная система состоит из резиновой трубки диаметром 7-10 мм, соединенной с сенсорным элементом, воспринимающим давление. Система имеет вывод к компьютеру, оснащенному программой по обработке данных. Во время проведения тестирования трубка деформируется, принимая форму зубных рядов верхней и нижней челюстей, обеспечивая тем самым более однородное распределение окклюзионной силы и определенную степень безопасности для зубных рядов. Этим система отличается от типичных металлических прикусных аналогов. Во время проведения теста пациент с максимальной силой кусает трубку, расположенную между окклюзионными поверхностями зубов, в течение 5 секунд. Исследование повторяют 3 раза с интервалом в 10 секунд, наиболее высокое показание записывают. Максимальная сила измеряется в Ньютонах. При измерении берется в расчет площадь трубки, а также сила давления и временной диапазон. Далее проводят статистическую обработку полученных данных .

Измерение величины окклюзионного давления и площади окклюзионных контактирующих поверхностей зубов с помощью Dental Prescale system (рис. 2). Система состоит из чувствительной к давлению бумаги толщиной 0,1 мм и компьютера, анализирующего информацию. Бумагу помещают между зубными рядами, после чего пациент кусает бумагу с максимальным усилием в течение 2-3 секунд . Данные анализируют с помощью специальной компьютерной программы.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler. На полоску пластыря в форме зубной дуги наклеивают артикуляционную бумагу подковообразной формы и укладывают между окклюзионными поверхностями зубных рядов при смыкании их в положении центральной окклюзии. На лейкопластыре после отделения артикуляционной бумаги остаются отпечатки окклюзионных контактов. Затем лейкопластырь закрепляют на прозрачной пленке для предохранения рабочей поверхности сканера и сканируют (предпочтительное разрешение 300 dpi). Дальнейшую обработку изображения проводят с использованием программного обеспечения Adobe Photoshop и Universal Desktop Ruler . Метод позволяет выполнять процедуру подсчета площади окклюзионных поверхностей быстро и точно, может использоваться для оценки жевательной эффективности до и после проведения ортодонтического и ортопедического лечения.

Методика определения площади окклюзионных контактирующих поверхностей с применением аппаратов Т-scan II и Т-scan III (рис. 3). Система Т-scan состоит из сенсора, поддерживающего устройства, обрабатывающего устройства, программного обеспечения. При проведении метода пациент накусывает вилку, покрытую сенсорами и расположенную между зубными рядами верхней и нижней челюстей, с максимально возможным усилием. Данные передаются на анализирующее информацию устройство Т-scan, где происходит обработка информации, через USB порт изображение выводится на экран компьютера. Программа, разработанная для устройства Т-scan, имеет хорошую графику, что позволяет врачу легко оценить данные. Полученные в ходе исследования сведения можно распечатать на принтере в качестве стандартного дополнения медицинской документации для врача и пациента. Методика позволяет определять площадь окклюзионных поверхностей и площадь окклюзионных контактирующих поверхностей, максимальную окклюзионную силу, возрастание окклюзинной силы по времени, а также регистрировать временной промежуток смыкания зубных рядов .

Т-scan - единственное на сегодняшний день устройство, позволяющее одновременно анализировать такое количество параметров. Прибор требует минимум трудозатрат от врача и легко осваивается пациентом.

Динамические методы оценки

жевательной эффективности

В мировой стоматологической практике жевательную пробу признают основным динамическим методом, применяемым для оценки жевательной функции.

Существуют следующие жевательные пробы :

Пробы, проводимые путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки ;

Колориметрическая проба ;

Проба, характеризующаяся изменением цвета тестового материала под воздействием жевательных движений ;

Проба с динамической нагрузкой и особым способом приготовления тестового материала .

Выбор тестового материала

для проведения жевательных проб

Жевательная функция напрямую зависит от типа тестового материала, его размера и формы, поэтому существуют определенные требования к тестовой пище: она должна входить в перечень часто употребляемых продуктов, требовать приложения достаточного усилия для разжевывания, но не чрезмерного. Очень твердая или очень мягкая пища не подходят, так как мягкая пища практически не требует жевания, а слишком твердая пища требует больших жевательных усилий и не может быть использована у людей со съемными протезами. Для определения жевательной эффективности используют как натуральные продукты (кокос, миндальный орех, лесной орех, морковь, кофейные зерна и другие продукты), так и синтетические материалы. Применение натуральных продуктов в пробах имеет больше недостатков, чем достоинств. Натуральные продукты имеют следующие недостатки: неоднородная консистенция, пищевые продукты могут частично растворяться в слюне, могут изменять свои свойства под воздействием слюны, могут вызывать аллергические реакции, имеет место влияние вкусовых пристрастий, что усложняет и без того трудоемкий процесс обработки данных. Так, результаты исследований показывают, что при проведении гравиметрического метода с использованием арахиса, кокоса и моркови после 20 жевательных движений, просеивания и высушивания сохраняется лишь 80% материала. Остальные 20% частично проглатываются, растворяются в слюне, эмульгируются или теряют свои физические характеристики .

Преимущества искусственной пищи: всегда имеет заданную форму и размер, не растворяется слюне, не изменяет физических свойств при разжевывании, может быть окрашена . Недостаток искусственной пищи? низкие вкусовые качества, зачастую затрудняющие ее разжевывание. Кроме того, не все виды искусственной пищи способны разжевывать люди с полными съемными протезами.

Критерии для искусственной пищи, предложенные Dahlberg :

1. Тестовый материал должен разжевываться даже людьми с плохим состоянием зубов и должен измельчаться до малых размеров частиц.

2. Консистенция материала должна быть близка к консистенции естественной пищи.

3. Должна быть известна сила на разрыв и раздавливание материала под нагрузкой.

4. Материал должен быть гомогенным.

Для оценки жевательной эффективности применяют следующие искусственные материалы: желатин, силиконовые оттискные материалы, смеси карбоната кальция, жевательные резинки и необратимые гидроколлоиды (альгинатные оттискные материалы) . Наиболее широко применяются силиконовые оттискные материалы и жевательные резинки благодаря хорошим физическим характеристикам и возможности длительного хранения.

Проба, проводимая путем просеивания тестового материала через сито (одно или несколько) (рис. 4). Существует большое количество методов просеивания тестового материала. Так, некоторые авторы используют метод одного сита, определяя при этом процентное весовое отношение частиц, прошедших через ячейки сита. Однако методы, в которых используется много сит, дают более детальное представление о распределении измельченных частиц. Van der Bilt и Fortijn-Tekamp, проанализировав методы одного и нескольких сит, показали, что метод с использованием нескольких сит позволил выявить более детальную информацию о распределении измельченных частиц тестового материала. Тем не менее этот метод имеет существенный недостаток? он усложняет дальнейший анализ пробы и требует больших трудозатрат .

Проведение жевательных проб с использованием нескольких сит предусматривает некую последовательность действий обследуемого и врача. Каждая проба может состоять из одного или нескольких жевательных циклов. Каждый жевательный цикл включает в себя следующие этапы: захват и откусывание пищи резцами, ее перемещение на окклюзионные поверхности жевательной группы зубов, где она размалывается, растирается и далее щеками выталкивается и перемещается языком на другую сторону полости рта, где и происходит ее окончательное измельчение. Для проведения жевательных проб чаще используют конденсированные силиконовые материалы . На первом этапе обследуемого просят разжевывать силиконовую заготовку двадцатью движениями нижней челюсти, так как применение именно этого количества движений не вызывает напряжения жевательной мускулатуры у большинства обследуемых. После разжевывания содержимое полости рта сплевывают в пластиковую чашку, полоскают рот для полного вымывания частиц и проверяют визуально, все ли кусочки удалены изо рта. На следующем этапе разжеванный материал тщательно высушивают и взвешивают для определения процента утерянного материала. Если утерянный материал составляет более 6%, тест повторяют. Затем измельченный материал просеивают через сито с диаметром ячеек 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 0,85; 0,425; 0,22 мм, помещая сито на механический вибратор на 2 минуты. После всех манипуляций данные анализируют.

Методы оценки тестового материала, прошедшего через сито: гравиметрический (весовой), метод анализа объема тестовых частиц, оптического сканирования частиц, цифрового анализа частиц, графического анализа распределения частиц, определения срединного размера частицы.

Метод гравиметрического анализа предложен Граудензом в 1901 г. Он основан на просеивании тестового материала через различные по величине ячейки сита. После просеивания содержимое каждого сита взвешивают и вычисляют процентное содержание этого сита от общего весового показателя. Этот метод зарекомендовал себя как сложный, трудозатратный и ведущий к тестовым ошибкам. Тем не менее он все еще используется многими учеными .

Метод анализа объема тестовых частиц применяют при известном размере тестовой пищи. Измеряется объем частиц, прошедших через каждое сито. Метод очень трудоемок и практически не применяется .

Метод оптического сканирования частиц предусматривает использование видеокамеры и компьютера. Специальное устройство используют для измерения и подсчета измельченных частиц, которые распределяют на подносе с темным основанием таким образом, чтобы они не мешали сканированию. Способность оптического сканера получать детальное изображение формы и размера частиц дает возможность изучать пищевое фрактурное поведение обследуемого пациента. Тем не менее этот метод требует предварительного просеивания для сокращения количества разжеванных частиц, что делает его трудоемким .

Метод цифрового анализа измельченных частиц. Для этого анализа содержимое каждого сита переносят на поднос с темным покрытием и отрывисто распределяют для более детального цифрового анализа частиц. Каждый поднос фотографируют с использованием стандартного приближения цифровой камеры. Анализ кусочков проводят с применением программы Image Lab . Частицы площадью менее 0,25 мм 2 устраняются посредством «электронного просеивания» для предупреждения включения в анализ артефактов, таких как воздушные пузырьки и осколки. Подобный анализ считается простым, быстрым, чувствительным и высоко репродуктивным. Этот метод может быть использован для большого количества проб.

Метод графического анализа частиц, прошедших через сита. Анализ весового соотношения в ситах также может быть представлен в виде диаграммы, показывающей распределение частиц, прошедших через сита с различными по диаметру ячейками. В данном методе весовое процентное соотношение малых частиц определяется как процент частиц, по весу способных пройти через ячейки сита. Полученные данные представляются в виде графика. Метод графического анализа наглядный, но трудоемкий и не может быть использован для больших групп обследуемых .

Метод определения срединного размера частицы. Анализ данных проведенной жевательной пробы и распределение размеров частиц может быть также охарактеризован путем определения срединного размера частицы Х 50 . Этот размер определяется путем нахождения отверстия сита, через которое способно просеяться 50% веса всего материала. Метод определения срединного размера частицы очень чувствителен, дает детальное представление о характере распределения частиц измельченного тестового материала. Однако он очень трудоемок и требует больших временных затрат .

Проба, характеризующаяся потерей сахара из жевательной резинки.

Жевательную эффективность можно определить путем подсчета процента веса, утерянного в ходе разжевывания жевательной резинки. При этом наблюдается прямая корреляционная связь между количеством жевательных движений и степенью потери веса. Проба проста в применении и интерпретации, хотя и менее чувствительна, нежели ситовые методы. Проба с жевательной резинкой нашла широкое применение для оценки жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами .

Колориметрическая проба.

Материалом для исследования служит капсула, оболочка которой сделана из синтетического материала со стабильными физическими свойствами, не растворимая в слюне. Капсула размером 10 мм, прямоугольной формы содержит в гранулах специально разработанное вещество? фуксин. Каждая гранула имеет размер 1 мм в диаметре, в одной капсуле 245 - 250 мг гранул. При воздействии жевательного усилия гранулы лопаются, и красящее вещество фуксин проникает внутрь капсулы, смешиваясь с водой, добавленной в качестве компонента капсулы. Количество в растворе фуксина, высвобождаемого в процессе жевания, измеряется с применением специального спектрометра. Данные анализируются статистически, с применением непараметрического теста Kruskal-Wallis при использовании компьютерной программы .

Метод новый, простой в применении и интерпретации и потому является хорошей заменой трудоемким ситовым методам.

Проба, характеризующаяся

изменением цвета тестового

материала под воздействием

жевательных движений.

Для оценки жевательных проб была разработана двухцветная жевательная резинка, меняющая свою окраску в процессе разжевывания. База жевательной резинки содержит красящие вещества, лимонную кислоту и ксилитол. Красящее вещество чувствительно к изменению pH и способно менять свой цвет при повышении кислотности. Лимонная кислота поддерживает pH жевательной резинки на низком уровне. Перед разжевыванием жевательная резинка имеет желто-зеленую окраску. В процессе жевания резинка смешивается со слюной, pH внутри резинки возрастает. Возрастающая кислотность меняет цвет жевательной резинки с желто-зеленого на красный. Цвет жевательной резинки оценивают колориметром. Жевательная резинка уже нашла широкое применение в оценке жевательной эффективности после протезирования полными съемными протезами. Благодаря прекрасным текстурным свойствам она не прилипает к протезам .

Проба с динамической нагрузкой.

Жевательную нагрузку можно менять несколькими способами: меняя объем тестовой порции, исходный размер тестовых образцов и прочность на сжатие тестового материала. Одно из основных достоинств этой пробы? возможность получения сопоставимых данных при изменении как объема тестовой порции, так и исходного диаметра составляющих ее частиц. Тестовый материал готовят на основе желатина, материалу могут быть приданы разные прочностные свойства. Главная идея разработанного способа оценки жевательной функции заключается в проведении нескольких жевательных проб. При этом в каждой серии проб постепенно увеличивают объем тестовой порции, а прочность на сжатие тестового материала остается постоянной. В последующих сериях объем тестовой порции также постепенно увеличивают, но уже при более высокой твердости тестового материала.

Несмотря на то что проба прекрасно оценивает жевательную эффективность, способ ее проведения и оценки весьма трудоемок, что ограничивает ее широкое применение .

Анализ литературных данных показывает, что существует большое количество методов объективной оценки функции жевания. В то же время на сегодняшний день нет единого протокола, регламентирующего последовательность проведения и оценки этих методов. Необходимо стандартизировать методики определения жевательной эффективности, описать для каждой из них некую последовательность действий и определить необходимость использования тех или иных методик для каждого конкретного клинического случая.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Долгалев А.А. // Стоматология. - 2007. - №2. - C. 68-72.

2. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2001. - №2. - C. 36-40.

3. Ряховский А.Н. // Стоматология. - 2000. - №6. - C. 46-51.

4. Ужумецкене И.И. Методы исследования в ортодонтии. - М., 1970. - 200 с.

5. Ahmad S.F. // Annal. Dent. Univ. Malaya. - 2006. - V.13. - P. 24-33.

6. Akeel R.F. // Saudi Dental. Journal. -1992. - V.4, N2. - P. 63-69.

7. Alkan A., Keskiner I., Arici S., Sato S. // J. Amer. Dent. Assoc. - 2006. - V.137, N7. - P. 978-983.

8. Armellini D., Fraunhofer J. // J. Prosthet. Dent. - 2004. - V.92. - P. 531-535.

9. Bilt A., Fortijn-Tekamp F.A. // J. Dent. Res. - 2002. - V.81. - P. 455.

10. Bilt A. // Brazil. J. Oral Science. - 2002 - V.1, N1.

11. Braber W., Glass H.W., Bilt A., Bosman F. // J. Oral Maxillofac. Surg. - 2004. - V.62. - P. 549-554.

12. Castelo P.M., Bonjardim L.R., Pereira L.J., Gaviao M.B. // Brazil. Oral Res. - 2008. - V.22, N1. P. 48-54.

13. Castelo P.M., Gavião M., Pereira L.J., Bonjardim L.R. // Eur. J. Orthodont. - 2007.

14. Fillion L., Kilcast D. // Food Industr. J. - 2001. - V.4, Issue 1.

15. Fortijn-Tekamp F.A., Slagter A.P., Bilt A. et al. // J. Dent. Res. - 2000. - V.79. - P. 1519-1524.

16. Fukuoka M.N. // Intern. Dent. J. - 1998. - V.48. - P. 540-548.

17. Ikebe K., Morii K., Matsuba K. et al. // Prosthodont. Research & Practice. - 2005. - V.4, N1. - P. 9-15.

18. Ishikawa Y., Watanabe I., Hayakawa I. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2007. - P. 54.

19. Jeryl D., Throckmorton G.S. // The Angle Orthodontist. - 2001. - V.72, N1. - P. 21-27.

20. Kamegawa M., Nakamura M., Tsutsumi S. // Dent. Mater. J. - 2008. - V.27, N4. - P. 549-554.

21. Kerstein R.B. // Implant. News and Views. - 2000. - V.2, N1.

22. Lemos A.D. // Brazil. J. Oral Sciences. - 2006. - V.5, N18. - P. 1101-1108.

23. Miyawaki S., Araki Y., Tanimoto Y. et al. // J. Dent. Res. - 2005. - V.84, N2. - P. 133 - 137.

24. Pereira L.J., Bonjardim L.R., Castelol P.M. et al. // Eur. J. Orthodont. - 2007. - V.29, N1. - P. 72-78.

25. Santos C.E., Freitas O., Spadaro A., Mestriner W. // Brazil. Dent. J. - 2006. - V.17, N2. - P. 95-99.

26. Shinagawa H., Ono T., Ishiwata Y., Honda E. et al. // J. Dent. Res. - 2003. - V.82, N4. - P. 278-283.

27. Sierperinka T., Golebiewska M., Dlugosz J.W. // Advanc. Med. Science. - 2006. - V.51. Suppl.

28. Soboleva U., Laurina L., Slaidina A. // Stomatologija (Baltic Dent. Maxillofac. J.) - 2005. - N7. - P. 77-80.

29. Toro A., Buschang P.H., Throckmorton G., Roldan S. // Eur. J. Orthodont. - 2005. - V.10, N4. - P. 1093.

30. Tumrasvin W., Fueki K., Yanagawa M. et al. // J. Med. Dent. Sci. - 2006. - V.52. - P. 35-41.

Современная стоматология. - 2009. - №3-4. - С. 14-19.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Читайте:

Как приготовить тонкие блины на молоке Японская выпечка: описание, рецепты приготовления Японское печенье из фасоли: пошаговый рецепт Куриное филе в горшочках Хачапури на сковороде к завтраку – быстрый рецепт с творогом или сыром фото Как варить овсяную кашу на молоке и воде

Читайте:

Новое

Как востановить менструальный цикл после родов:

Разделы сайта

Выбор редакции:

Реклама

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Похожие темы научных работ по клинической медицине, автор научной работы - Митин Н.Е., Васильева Т.А., Гришин М.И.

Текст научной работы на тему «Современные методы оценки жевательной эффективности на этапах ортопедического лечения (обзор литературы)»

Популярное:

Как пожарить сыр сулугуни на сковороде: основные рецепты

Новое

Японская выпечка: описание, рецепты приготовления Японское печенье из фасоли: пошаговый рецепт

Куриное филе в горшочках

Хачапури на сковороде к завтраку – быстрый рецепт с творогом или сыром фото

Как варить овсяную кашу на молоке и воде