Многоплодная беременность — это одновременное развитие в полости матки не одного, а нескольких плодов. Чаще всего встречается беременность двумя плодами, значительно реже — тремя, еще большее количество плодов — редкое исключение.

Близнецы

Каждый плод многоплодной беременности в медицине носит название близнец. Однояйцевые близнецы формируются из единой яйцеклетки, которая была оплодотворена одним сперматозоидом. Но на определенном этапе она поделится на два эмбриона.

Разнояйцевые близнецы формируются из двух различных яйцеклеток, оплодотворенных отдельными сперматозоидами.

Схожесть близнецов

Однояйцевые близнецы полностью одинаковы. Они всегда одинакового пола, набор генов и группа крови у них полностью совпадает. Зигота, которая образовалась из плодного яйца, начинает делиться на клетки. Если на самом раннем этапе клетки начинают разделяться на две группы, из которых каждая развивается в зародыш, тогда получаются однояйцевые близнецы.

В зависимости от того, на какой день после оплодотворения произошло разделение на две группы клеток, зависит, будут ли близнецы иметь общую плаценту или плодный пузырь или разные.

• Если разделение произошло на протяжении первых семи дней, то оба плода будут иметь отдельные плодные пузыри и разные плаценты;
• Если разделение произошло с 7-го по 10-й день, тогда плацента у плодов будет общая, но разные плодные пузыри;
• Если разделение произошло после 10-го дня, тогда будет один общий плодный пузырь и единая пуповина, которая выходит из одной плаценты и далее разветвляется на отдельные, идузие к разным плодам;
• Если разделение произошло после 14 дня оплодотворения, то получаются сиамские близнецы. Их ошибочно называют сросшимися близнецами. Но на самом деле суть заключается в их неполном разделении.

Вероятность рождения близнецов

У женщин больше шансов родить близнецов в таких случаях:

• Ее возраст более 35 лет;
• У нее уже рождались близнецы;
• Сама женщина из близнецов;
• Женщина лечилась от бесплодия;
• Женщина недавно перестала принимать контрацептивные средства.

Особенности разнояйцевых близнецов

При одновременном образовании в двух яйцеводах отдельных яйцеклеток, которые в одно время оплодотворяются разными сперматозоидами образуются разнояйцевые близнецы. Эти близнецы весьма похожи между собой, но не идентичны. Они имеют разные наборы генов. К тому же они могут быть разнополыми. В матке разнояйцевые плоды имеют отдельные плодные пузыри и разные плаценты. Повышенное продуцирование яйцеклеток происходит в таких случаях:

• Если у женщин имеются гормональные нарушения;
• Если имела место стимуляция овуляции;
• После лечения бесплодия;
• При искусственном оплодотворении, когда в матку подсаживают несколько оплодотворенных яйцеклеток в надежде на то, что хотя бы одна из них окажется жизнеспособной.

Частота рождения близнецов

Согласно статистическим данным разнояйцевые близнецы составляют 1,5% от количества новорожденных. Однояйцевые близнецы являются более редкими случаями составляют около 0,5% во всех странах мира.

Наследование вероятности забеременеть близнецами возможно только у разнояйцевых близнецов. Передается такая склонность от матери к дочери, то есть по женской линии. По мужской линии такая наследственность передается крайне редко.

Рост числа многоплодных беременностей

В настоящее время значительно увеличилось количество многоплодных беременностей, фото которой вы видите левее. Это может быть связано с такими причинами:

• Частые лечения гормональных нарушений, которые весьма продолжительные по времени;
• Тенденции к родам в более старшем возрасте;
• Современные достижения медицины, в частности, в области искусственного оплодотворения. Такие успехи позволяют подсадить в матку более одной оплодотворенной яйцеклетки и обеспечить нормальное вынашивание близнецов.

Риск при многоплодной беременности

Поскольку природа создавала женский организм для вынашивания одного малыша, то многоплодная беременность всегда связана с некоторыми трудностями для здоровья мамы и малышей. Медики считают многоплодную беременность вариантом повышенного риска. Поэтому женщина в такой период должна быть окружена вниманием врачей и близких.

Риски при многоплодной беременности значительно выше — визиты к доктору происходят намного чаще, чем при беременности одним малышом. Женщина должна более тщательно выполнять все рекомендации доктора, который ведет ее беременность.

Женщине, у которой многоплодная беременность, повышается риск ослабления иммунитета, поэтому ей необходимо большее количество витаминов, минералов, питательных веществ, чтобы построение новых организмов протекало нормально.

Осложнения многоплодной беременности

При многоплодной беременности наиболее частое осложнение — это слишком быстрое и чрезмерное увеличение массы тела. Тот факт, что женщина, которая вынашивает близнецов, на шестом месяце беременности весит столько, сколько женщина с одноплодной беременностью накануне родов. Это значительно осложняет течение беременности и вызывает появление различных нарушений как у матери, так и у плода. Весьма распространенное явление, когда женщина с многоплодной беременностью набирает более 30-ти килограммов за всю беременность.

Наиболее опасные и коварные осложнения многоплодной беременности, в том числе вызванные избыточным весом, следующие:

• Варикозное расширение вен;
• Гипертензия беременных (поздний гестоз);
• Риск неправильного размещения плаценты в матке. Он связан с тем, что плацента, в которой вынашиваются близнецы занимает значительно больше места в матке. Возникают так называемые предлежания плаценты, которые очень часто являются причиной кровотечений во время беременности;
• Преждевременные роды. По статистике три из четырех многоплодных беременностей заканчиваются преждевременными родами. Матка во время беременности сильно растягивается и достигает предельных размеров раньше положенного срока. В результате раньше отходят околоплодные воды и стимулируется родовая деятельность;
• Нерегулярные и слабые схватки во время родов, что требует дополнительной стимуляции лекарственными препаратами, которые могут оказать негативное воздействие на плод. Такое явление связано с очень сильным растяжением мышц матки во время беременности;
• Кровотечения во время родов или после их окончания.

Последствия для плода

Самым опасным последствием многоплодной беременности являются недоношенные малыши. У них могут возникнуть проблемы с дыханием, работой сердца, регуляцией температуры, принятием пищи (они долгое время не могут самостоятельно сосать). Такие дети очень чувствительны к различным инфекциям.

Для однояйцевых близнецов существует своя группа осложнений:

• Если у них один плодный пузырь и общая плацента, то такое явление может привести к объединению плацентарного кровообращения. В результате в любом случае возникает нарушение равновесия, при котором один плод получает больше крови, а другой меньше. При этом это плохо для обоих. У первого с большим объемом крови страдает сердце, которое плохо справляется с такой непосильной нагрузкой, как перекачивание больших количеств жидкости. У второго при недостатке крови развивается анемия, его развитие значительно замедлено, развивается гипотрофия. Это явление возникает начиная с пятого месяца беременности и в самых тяжелых случаях грозит замиранием одного плода и продолжением развития второго;
• Несбалансированное количество околоплодных вод. В результате этого один плод страдает от маловодия, а другой — от многоводия;
• Значительные различия по физическим параметрам у новорожденных однояйцевых близнецов. Они существенно отличаются друг от друга по весу, росту, активности;
• Сильное обвитие пуповины. Это приводит к нарушениям кровотока и гибели одного плода.

Важно! Однояйцевые близнецы чаще остальных страдают от врожденных патологий и многоводия.

Посещение доктора

Чем больше плодов вынашивает женщина, тем большему риску подвергаются малыши и мать.

Сколько бы плодов ни вынашивала женщина, она нуждается в постоянном наблюдении. Нужно заранее подготовить себя к многонедельным госпитализациям в отделение. Учитывайте, что даже при нормальном протекании беременности женщину с многоплодной беременностью госпитализируют за 3 недели до установленного срока родов. Это в первую очередь связано с возрастающей угрозой преждевременных родов и повышенным артериальным давлением.

Положение плодов в матке и родовая деятельность

Плоды могут располагаться в матке разными способами:

• В 45% случаев — продольное положение в правой и левой частях матки, предлежание головой;

Важно! Естественные роды возможны только при продольном положении и головном предлежании плодов.

• 35% случаев — один плод предлежит головой, второй имеет тазовое предлежание;

• 10% случаев — продольное тазовое предлежание обоих плодов;

• 6% — головное предлежание одного и поперечное у другого плода;

• 3% случаев — у одного плода тазовое предлежание, у второго — поперечное;

• 1% случаев — у обоих плодов поперечное предлежание.

Важно! При всех вариантах предлежания, кроме первого, показано кесарево сечение.

Вся родовая деятельность продолжается при многоплодной беременности дольше, чем при одноплодной. В связи с этим возникают такие осложнения родовой деятельности:

• Быстрая усталость мышц матки. Это возникает в результате перерастяжения матки во время беременности. Кроме этого, во время родов матка вынуждена выполнять намного большую работу по выталкиванию нескольких плодов.

Важно! На первом этапе родов роженице вводят окситоцин, который стимулирует схватки, делает их строго периодичными и более интенсивными.

• Возможность преждевременного отслоения плаценты при рождении второго малыша. Все дело в том, что дети рождаются не один за другим, а с перерывами. После изгнания первого плода организм женщины делает перерыв, собирается силами. Но в любом случае считается, что самый сложный путь проходит второй малыш, поскольку после изгнания первого малыша матка продолжает ритмично сокращаться и может способствовать раннему отслоению плаценты второго плода;
• Кровотечение из родовых путей в результате слишком раннего отслоения плаценты;
• Кислородное голодание малыша, который рождается вторым. Это также происходит в результате отслоения плаценты раньше, чем он появится на свет.

Важно! Часто случается так, что с целью спасения жизни второго ребенка женщине делают кесарево сечение, хотя первый малыш родился естественным путем.

• Угроза сильного кровотечения из слишком растянутой матки после родов;
• Сильные и болезненные послеродовые схватки, которые способствуют возвращению матки к прежним размерам.

Послеродовый уход за младенцами

Настало радостное событие, и ваша семья пополнилась двумя замечательными малышами. Наряду с ощущениями счастья у многих родителей появляется ощущение растерянности. Уход за близнецами — это огромная нагрузка на всех членов семьи, но в первую очередь на маму. Кормление грудью более, чем одного малыша за один раз чрезмерно изматывает женщину. Можно прибегнуть к одновременному их кормлению. При этом ножки малышей могут находиться под мышками мамы или перекрещиваться у нее на животе. Такие варианты помогут значительно экономить время, которого будет так не хватать в процессе ухода за новорожденными близнецами.

На сегодняшний день число многоплодия сравнительно с прошлым столетием значительно увеличилось. Это объясняется тем, что количество индуцирований повысилась, а возраст женщин, которые рожают деток, повысился. Однако вместе с этим с процентом таких беременностей увеличиваются и риски, которые связаны с развитием 2 или 3 и более детишек одновременно, и их появлением на свет.

Многоплодие – это беременность с повышенным риском разных осложнений, поэтому наблюдение за такими женщинами ведется более тщательно, чем за теми, кто вынашивает под сердцем одного ребеночка. Детальней разберемся со всеми нюансами.

Особенности

Количество таких беременностей примерно 60-70%, а детишки имеют внешнее сходство друг с другом, как обычные родные сестрички или браться. Это может быть мальчик и девочка, с разными цветом волос, с разрезом и цветом глаз, с разными характерами. Таких деток называют разнояйцовые близнецы.

В данном случае у каждого плода есть собственная плацента. У каждого ребенка есть плодный пузырь. Они развиваются по отдельности.

Если женщина вынашивание 3 и больше детей то могут присутствовать дизиготные и моногозиготные беременности одновременно.

Монозиготные двойни

В зависимости от количества детишек различают монозиготные двойни и тройни. В таком случае детишки развиваются из одной клетки. В определенное время она делиться на 2 и больше зародыша. Дети все последующее время буду развиваться одинаковыми, но по разных программах.

В данном случае речь идет о близнецах или монозиготных двойнях. Внешние сходства таких детей стопроцентные, у них одинаково все – форма зубов, веет волос глас и так далее.

Особенности развития многозиготных двоен

Однояйцовая двойня развивается в ранние этапы деления зиготы. Именно это является определяющим фактором в развитии таких деток. Итак, если:

• Зигота поделилась в течение первых 2-3 суток после оплодотворения, то у детей формируется 2 независимых хориона и 2 амниона. Проще говоря – у каждого ребенка есть плодный пузырь, плацента. В некоторых случаях плаценты двух детишек могут между собой срастаться.
• Если деление произошло в промежутке от 4 до 8 дней после оплодотворения, то дети будут развиваться в одной плаценте, объединены одной оболочкой. Однако у каждого ребенка личный плодный пузырь.

Если деление случается от 9 по 13 день, то формируется одна плацента и оболочки, чаще всего в таком случае рождаются сиамские близнецы.

Определить принадлежность двойни к определенному типу возможно после родов. Если между детишками есть перегородки из 2-ух оболочек, то эти дети однояйцовые, если плаценты разные и имеется 4 перегородки, то это разнояйцовые чада.

На сегодняшний день также это можно установить с помощью ультразвуковой диагностики, начиная с 4-го месяца вынашивания. Это необходимо для того, чтобы подобрать план ведения беременности. Если женщина беременна двумя (или более) детками одновременно, то нужно тщательно следить за тем, как детки развиваются, потому что могут быть различные нарушения в их развитии.

Течение

Первоначально для женщины такая беременность довольно проблематичная, ее классифицируют как отклонение от нормы. Данное состояние должно регулярно и тщательно наблюдаться.

С первых 3 месяцев вынашивания могут возникать разнообразные нарушения, ухудшение самочувствия. Задача лечащего доктора, который ведет беременность, ознакомить будущую мать с потенциальными отклонениями и нарушениями, чтобы она была в курсе того, как себя вести и когда обращаться в больницу.

Медики говорят о том, что многоплодие – сложный процесс. Максимальные осложнения возможны в случае, когда женщина беременна близнецами, у которых отличаются резус-факторы и группы крови.

Проблемы на ранних сроках вынашивания

На начальных этапах вынашивания состояние не имеет особых отличий, однако на 7-8 день может развиться кровотечение.

Длиться оно может около 3-4 дней. В некоторых случаях такое кровотечение открывается очень сильно и начинается самопроизвольный аборт - выкидыш. Также следует отметить, что при такой беременности сильнее проявляются симптомы беременности и токсикоз.

Проблемы в середине срока

При многоплодии очень часто в середине срока развивается ИЦН. При таком состоянии маточная шейка становиться очень слабой, ей становиться проблематично выдержать вес деток. Это состояние развивается за счет того, что маточные стенки активно растягиваются, наблюдается повышенное количество околоплодных вод, плоды весят больше.

Такая патология обычно возникает после 21-22 недели вынашивания, возникает довольно быстро, и точно также быстро прогрессирует. Если при многоплодии, когда речь идет о двоих детях еще можно наложить швы на шейку, то при беременности тройней и более, подобное не поможет, так как нагрузка очень большая.

Проблемы на поздних этапах вынашивания

По мере развития деток и увеличения их веса увеличивается объем циркулирующей крови. Это вызывает высокие нагрузки на сердечную мышцу. Кровь «разводиться», что вызывает развитие анемии и повышенную надобность в минеральных компонентах т витаминах.

Часто женщина испытывает сильную изжогу, очень быстро утомляется, у нее возникают нарушения со стулом, кроме этого нарушается мочеиспускание. Это объясняется тем, что матка начинает активно увеличиваться в размерах, и давит на кишечник, мочеточники и прочие органы.

На последних месяцах вынашивания ребенка часто у женщин с многоплодием развиваются гестозы – поздние токсикозы, причем протекают они очень тяжело. Кроме того, что в матке развивается более одного плода, она становиться очень большой за счет развития многоводия, часто сопровождающего многоплодную беременность. Это провоцирует нарушение работы почек.

Часто роды наступают преждевременно, причем чем больше детей вынашивает женщина, тем раньше роды могут наступить.

После кесарева сечения

Особенную опасность может представлять ситуация, если многоплодие не первое и развивается сразу после былого рождения деток с помощью операции кесарева сечения. Риск в данном случае представлен, как для женщины, так и для деток, которые развиваются в ее животе. Итак, перечислим основные возможные осложнения:

• Могут возникать угрозы преждевременных родов;
• Плод в матке может занять неправильное положение;
• Рубец может повялить на то, что сформируется плацентарное предложения, либо плацента будет распложена достаточно низко. Это грозит преждевременной плацентарной отслойкой с кровотечениями.
• Нарушение кровообращения в той маточной стенке, где есть рубец после кесарева сечения, в особенности, если плацента будет прикреплена к этому участку. Это может вызвать недостаток кислорода и питательных компонентов, что может вызывать развитие внутриутробной гипоксии.

Признаки

Диагностика многоплодия на ранних этапах (до 28 недель) необходима для того, чтобы благополучно вести беременность, и чтобы свести к минимуму потенциальный риск во время родов. Диагностика дает возможность предупредить различные осложнения, а также по максимуму спланировать роды.

Осмотр женщины с многоплодием проводиться каждых 10 дней, а на последних этапах вынашивания – каждые 5-7 дней.

При многоплодной беременности симптомы можно выявить уже на первом приеме доктора. Специалист смотрит на размеры матки, которые не соответствует сроку. При этом при следующем визите матка очень быстро увеличивается в размере.

Для того чтобы определить многоплодие это или многоводие, назначается проведение дополнительных исследований. С помощью электрокардиографии можно выявить сердечка нескольких плодов. Это можно сделать, начиная с 10-ой недели вынашивания.

УЗИ дает возможность увидеть многоплодную беременность уже на сроке 9-11 недель, однако вполне вероятны ошибки. На более позднем этапе вовремя УЗИ можно выявить то, что один из плодов замер, либо, наоборот, можно будет разглядеть еще одного ребенка, которого раньше не видно было на УЗИ.

Они требуют тщательного медицинского наблюдения, поскольку риск осложнений выше, чем при одноплодной беременности.

Если в вашей семье были случаи появления на свет одновременно двух, трех и более детей, то и у вас есть определенная вероятность стать мамой близнецов. Однако эта возможность есть у каждой женщины, независимо от наследственности, особенно в том случае, если зачатие произошло путем ЭКО или при подготовке к нему принимались определенные лекарственные препараты.

Это развитие нескольких эмбрионов в матке. Женщина может вынашивать двойняшек, тройняшек (3 плода), четверняшек (4 плода) и т. д. Рост многоплодных беременностей, частых в Европе (1 беременность из 89), буквально взорвался под влиянием искусственного оплодотворения.

Стимуляция яичников (назначение препаратов, благоприятствующих созреванию яйцеклеток в яичниках) и случаи многоплодной беременности в семье являются благоприятными факторами для ее развития. Такая беременность несет больше риска, чем другие: возрастает риск выкидыша, преждевременных родов, эклампсии, рождения детей с низким весом и т. д. К тому же женщине может быть сложно выносить более двух детей в социальном плане. Высок риск возникновения проблем с заботой о них после рождения, социальных и семейных конфликтов, вызванных тем, что родителям в некоторых случаях (4 зародыша и более) предлагают уменьшить количество эмбрионов медицинским способом. Многоплодная беременность требует раннего адаптированного и усиленного наблюдения (это возможно благодаря УЗИ). В большинстве случаев предлагают вызвать роды задолго до срока, чтобы избежать несчастного случая при рождении.

В наши дни количество беременных женщин, ожидающих близнецов, постоянно возрастает. Это обусловлено как увеличившимся средним возрастом беременных, так и широким распространением искусственного оплодотворения. Если в семье уже рождались близнецы, вероятность многоплодной беременности повышается. Близнецы и двойняшки подвержены большему риску заболевания в период внутриутробного развития. Но при своевременном ее выявлении многих осложнений удается избежать. Чаще всего врач констатирует многоплодие уже на первом или втором профилактическом осмотре. Чрезвычайно редко случается, что беременность двойней обнаруживается лишь во время родов. Поэтому у родителей двойняшек обычно достаточно времени, чтобы как следует подготовиться к предстоящей двойной нагрузке. А это очень важно, так как чем лучше организовано начало новой семейной жизни, тем легче она налаживается. Большую пользу приносит обмен информацией с другими родителями близнецов. Контакты с ними можно установить через форумы в Интернете.

Многоплодная беременность - все более частый случай

Рождение двойни, а уж тем более тройни в 1970-е годы было редкостью. Естественно, подобные явления имели место, но в семьях, где уже имелись аналогичные случаи. Сегодня более 1% всех беременностей является многоплодными (двойняшки, » тройняшки). Это следствие увеличившегося количества случаев применения технологий медицински поддерживаемой репродукции (МПР). При использовании МПР одна из пяти беременностей является многоплодной.

Соответственно, для вас уровень рождения двойни или тройни повышается, если в вашей семье уже имелись подобные случаи или если вы использовали МПР (стимуляция овуляции).

Симптомы и признаки многоплодной беременности

Диагноз устанавливается на первом УЗИ, которое демонстрирует присутствие нескольких гестационных оболочек в матке. В одной трети случаев речь идет о «настоящих» близнецах (монозиготных, или однояйцевых). В двух третях случаев речь идет о «ложных» (дизиготных, или разнояйцевых) близнецах. Позднее врач или акушерка смогут констатировать, что матка слишком объемна, чтобы содержать только один плод.

Вес больше нормы

При наличии второго малыша в утробе ваш вес увеличивается не из-за самого ребенка, а из-за второй плаценты (их две, если это разнояйцевые близнецы) и двойного объема амниотической жидкости.

Однояйцевые и разнояйцевые

• Когда речь заходит о близнецах, мы часто слышим прилагательные «настоящие» и «ложные», означающие с биологической точки зрения совершенно разные вещи.
• Однояйцевые, или монозиготные, близнецы являются результатом оплодотворения одним сперматозоидом одной яйцеклетки. Затем образовавшееся яйцо делится на два. Плод может развиваться в одном плодном пузыре или в двух, плацента может быть одна для обоих детей. У двух детей одна генетическая основа, они одного пола и похожи друг на друга как две капли воды.
• Разнояйцевые, или дизиготные, близнецы образовались следующим образом: две яйцеклетки были оплодотворены двумя сперматозоидами в ходе одного менструального цикла. Каждый плод развивается в своем амниотиче-ском пузыре, и плаценты у них разные. Генетическое наследие абсолютно разное, отсюда разный пол детей, и похожи они друг на друга просто как брат и сестра.

Риски при многоплодной беременности

Часто многоплодная беременность протекает без всяких проблем, осложнения возникают редко. Правда, сроки между контрольными об следованиями значительно сокращаются.

Появление рисков в существенной степени зависит от формирования связей между плодными оболочками и плацентой, с одной стороны, и близнецами - с другой.

В том случае если оба ребенка присоединены к одной плаценте, их жизнеобеспечение может сильно пострадать.

Еще до 15-й недели беременности с помощью ультразвука можно получить четкую картину сложившейся ситуации. То есть уже на ранних сроках удается оценить вероятность возникновения рисков и понять, какие из них следует принимать в расчет.

Положение дел с плацентой описывается понятием хорионичность. Монохориальная беременность означает, что оба ребенка делят между собой одну плаценту.

Примерно каждая третья многоплодная беременность представляет собой именно такой случай.

Из них опять же 33 % относятся к дихориально-диамниотическим, при которых присутствует две пуповины, а плодные пузыри отделены друг от друга толстой перегородкой. 65 % - это монохориально-диамниотические двойни, здесь перегородка тоньше и прозрачнее. 2 % близнецов отличаются монохориально-моноамниотической хорионичностью, когда и плодный пузырь, и плацента у них общие. Какая из этих возможных ситуаций реализуется, зависит от момента деления клеток.

• Дихориально-диамниотическая двуплодная беременность. В большинстве случаев между обоими близнецами и плодными оболочками складываются именно такие благоприятные отношения. Риск осложнений невелик, поэтому и особого врачебного наблюдения не требуется. Если первый ребенок имеет головное предлежание, то нормальным родам ничто не помешает.
• Монохориально-диамниотическая двуплодная беременность. Такие близнецы могут быть только однояйцевыми. Поскольку существует опасность возникновения синдрома фето-фетальной трансфузии, начиная с 12-й недели, рекомендуется проводить контрольные обследования два раза в месяц.
• Монохориально-моноамниотическая двуплодная беременность. Эти близнецы тоже всегда однояйцевые. Наряду с риском сращивания близнецов по типу сиамских существует и опасность переплетения пуповин. При этом типе беременности необходимы частые ультразвуковые обследования. Во избежание осложнений, связанных с обвитием пуповиной, рекомендуется кесарево сечение.

Контролируемые риски

Если в наши дни возрастает риск подарить жизнь близнецам, то и шансов подарить им хорошее здоровье гораздо больше, не в последнюю очередь благодаря УЗИ и медицинскому контролю. Велик риск появления недоношенного ребенка, так же как и гипотрофии (ребенка с пониженным весом).

Кроме того, в таких случаях повседневная жизнь будущей матери подвергается гораздо более строгим ограничениям, и ей требуется много отдыхать.

Во Франции с целью помочь будущим мамам создаются различные ассоциации: например, ассоциация «Близнецы Плюс», основанная в 1979 году и известная своей общественно-полезной деятельностью с 2003 года. В России помощь мамам близнецов не так развита.

Я набрала большой вес. Возможен ли вариант, что я жду близнецов?

Многоплодная беременность или просто лишний вес?

Скорее всего, вы просто набрали лишний вес по сравнению со средним возможным в 1 -м триместре. Если у вас от природы хрупкая конституция, увеличение веса матки будет заметно раньше, чем у женщины более плотного сложения. Живот становится большим не потому, что вы ждете сразу двоих. При обследовании ваш врач будет учитывать: генетическую предрасположенность, размеры матки (а не брюшной полости), биение одного или двух сердец, более выраженные симптомы (утренняя тошнота, расстройства желудочно-кишечной системы) и т. д.

В нашей компании все считают что родить близнецов - это замечательно, но у нас другое мнение! Что происходит?

Двуплодная беременность и разочарования

Редкие пары мечтают о покупке двух кроваток, двухместной коляски, двух стульчиков для кормления, одним словом, о двух детках! Женщина готовится как психологически, так и физически к появлению одного-единственного ребенка, и известие о двуплодной беременности может явиться для нее источником разочарования и страха. Действительно, заботиться об одном ребенке - огромная ответственность, которой ей хватает с избытком, и ей совсем не нужно, чтобы эта ответственность увеличивалась вдвое. Примите спокойно эти противоречивые эмоции при известии о появлении двух малышей и старайтесь избегать чувства вины. Напротив, воспользуйтесь этими неделями, чтобы привыкнуть к мысли, что в вашей семье появятся сразу двое.

Поговорите с вашим партнером, пообщайтесь с родителями других близнецов. Если вы таких не знаете, спросите вашего врача, он даст вам координаты ассоциаций, где вы сможете с ними познакомиться. Вы также можете поискать в Интернете. Тот факт, что вы не первые родители, пребывающие в растерянности и сомнениях, поможет вам принять ситуацию и даже наслаждаться ею. Если в первое время усилия по уходу за двумя малышами следует умножать на два, то и счастье нужно тоже умножить на два.

Близнецы далеко не всегда попадают в инкубатор, все зависит от степени «доношенности» и веса.

Три вида двупдодной беременности

Если вы ждете близнецов, первой задачей врача будет определить с помощью УЗИ, начиная с 1-го триместра и как можно скорее, количество плацент и амниотических пузырей. При наличии двух плацент и двух амниотических пузырей беременность определяется как «бихориальная биамниотическая». Если выявлена одна плацента и два амниотических пузыря, она определяется как «монохориальная биамниотическая». В очень редких случаях, когда имеется одна плацента и один амниотический пузырь, это «монохориальная моноамниотическая» беременность. Все три типа двуплодных беременностей различаются между собой.

УЗИ один раз или даже два раза в месяц, начиная с 22-й недели аменореи, имеют очень большое значение для наблюдения развития обоих малышей. Тот, который получает питание в меньшем объеме, может иметь в качестве диагноза гипотрофию (малый вес), другой склонен к сердечно-сосудистым заболеваниям Команда специалистов, выявив и взяв под наблюдение проблему, может помочь сбалансировать ситуацию, благополучно «доведя» вас непосредственно до родов.

Если вы ждете трех малышей и более

Меры предосторожности, принимаемые в ожидании двух малышей, значительно усиливаются, если речь заходит об ожидании троих и более детей. Для будущей мамы беременность проходит под знаком тревоги и беспокойства, поэтому ей может быть необходима помощь психолога, начиная с ранних сроков и заканчивая моментом родов.

При наличии плодов более трех риск возникновения осложнений увеличивается пропорционально. Существует малая вероятность, что роды произойдут в приемлемый срок, то есть на сроке после 34 недель. Необходимо тщательное медицинское наблюдение, роды должны происходить в роддоме уровнем не ниже.

Врач может предложить вам уменьшить количество эмбрионов, доведя его до двух. Часто родителям сложно принять такое решение, гем более - и это наиболее часто встречающийся случай - - если беременность явилась результатом лечения бесплодия (а именно оплодотворения in vitro). В редких случаях один или несколько эмбрионов застывают в своем развитии.

Повышенное медицинское внимание

Ждать близнецов или тройняшек - это означает очень хорошо заботиться о себе. И в этом вам помогут ваш гинеколог и акушерка, которые будут очень внимательно наблюдать за вашим самочувствием, поскольку возможны различного рода осложнения: преждевременные роды (около 25% многоплодных беременностей заканчиваются на 32-й неделе, то есть в конце 7-го месяца), артериальная гипертензия (риск возрастает вдвое или втрое), гипотрофия (малый вес ребенка), синдром «донора-реципиента».

Более частые консультации

Клиническое наблюдение становится более пристальным. В случае многоплодной беременности акушерка должна посещать вас на дому один раз в неделю, начиная с 22-й недели по аменорее. Она должна удостовериться в том, что вы достаточно отдыхаете, чтобы не провоцировать спазмов в матке. Она также будет проверять ваше артериальное давление и уровень белка в моче. Используйте эти визиты для получения необходимых вам сведений - например, о системе питания. Также, если вы ждете двойню или тройню, порции питания необходимо увеличить (на 10-20%).

Преимущества отдыха

Кроме всего прочего, вы должны максимально отдыхать, тем самым уменьшая риски. Не надо ложиться - хотя иногда это бывает необходимым, - ешьте днем в периоды отдыха, избегайте долгих пеших переходов и поездок на транспорте, начиная с 5-го месяца.

Часто врач выписывает во 2-м триместре больничный лист в превентивном режиме, с целью избежать преждевременных родов, вам также могут предоставить помощь по хозяйству. Однако в некоторых случаях госпитализация является необходимой.

Мягкие роды

В случае двуплодной беременности срок родов - 38 недель, а не 41 неделя, как при одноплодной беременности. Необходимо, чтобы роды проводились в роддоме, где специалисты способны помочь в любой ситуации.

После второго раза УЗИ проводятся с периодичностью один раз в месяц с целью наблюдения развития эмбрионов.

Какие бывают близнецы

Почему же становится возможным развитие во время одной беременности сразу нескольких плодов? В первые дни после зачатия оплодотворенная яйцеклетка может разделиться на две или больше совершенно одинаковые части. В этом случае на свет появляются малыши, которых называют монозиготными, или однояйцевыми, близнецами. Они всегда одного пола, всегда имеют одну группу крови и удивительное внешнее сходство.

При этом, в зависимости от того, на каком сроке развития зиготы произошло ее разделение на две части, будущие малыши могут иметь каждый свою плаценту и амниотическую полость, разные амниотические полости, но одну плаценту, а также общие и плаценту, и амниотическую полость.

Возможен и другой путь. В яичнике будущей мамы происходит одновременное созревание и выход нескольких разных яйцеклеток. Если каждая из них по пути к матке будет оплодотворена сперматозоидом, то имплантироваться в слизистую будут сразу несколько зародышей. Таких малышей называют разнояйцевыми близнецами, или гетерозиготными (дизиготными - в случае двойни, тризиготными - в случае тройни и т. д.).

Эти дети будут отличаться друг от друга, как отличаются сестры и братья, родившиеся от разных беременностей. Они могут быть одного пола или разного, их группы крови могут быть различны, также они могут быть мало похожи внешне.

Ведь, в отличие от однояйцевых близнецов, все эти различия заложены у них на генном уровне.

На более позднем сроке предположение о наличии в матке двух и более плодов врач делает на основании ее быстрого увеличения, которое обычно наблюдается во втором триместре беременности.

Несколько позже врач при наружном осмотре может определить положение нескольких головок или тазовых концов плодов, прослушивать сердцебиения в разных точках матки.

Особенности многоплодной беременности

Вынашивание двух или трех малышей одновременно создает дополнительную нагрузку на организм будущей мамы, поэтому ей с самого начала беременности обеспечено самое пристальное внимание врачей. Однако само по себе это состояние не является патологией, поэтому, если у вас ожидается появление сразу нескольких малышей (а чаще всего при многоплодных беременностях ожидают двойняшек), соблюдение всех рекомендаций врача и регулярное наблюдение поможет вам провести ближайшие восемь-девять месяцев с не меньшим удовольствием, чем всем остальным мамам.

Из-за более интенсивного роста матки, который наблюдается при многоплодии, риск прерывания беременности несколько выше, чем обычно. Особое внимание требуется будущей маме в последние месяцы - в это время существует возможность преждевременного излитая вод. Скорее всего, ваш врач порекомендует вам щадящий режим, ограничение физической нагрузки, особенно на поздних сроках беременности, а в некоторых случаях - постельный режим и даже госпитализацию.

Будьте осторожны при выполнении физических упражнений, отдавайте предпочтение плаванию, не планируйте длительных поездок и путешествий.

Следует помнить, что роды в таких случаях чаще всего начинаются на пару недель раньше, в 36-38 недель беременности, и близнецы появляются на свет с несколько меньшим весом, чем обычные новорожденные. Но вам не стоит бояться этого - природа заботится о таких малышах и обеспечивает их повышенной способностью к адаптации.

Потребности беременной женщины в питательных веществах, витаминах неизбежно повышаются, так как она должна обеспечивать всем необходимым сразу два организма. Еще больше увеличиваются потребности будущей мамы, ожидающей двух или трех малышей. Вам стоит внимательно отнестись к этой проблеме, так как ваш организм может истощить свои ресурсы достаточно быстро, а это приведет к риску развития анемии, авитаминоза, а также позднего токсикоза беременных. Тщательно отнестись к питанию, включая в него белковые продукты, поливитаминные препараты и минеральные комплексы, которые вам порекомендует врач.

Под особым контролем вашего врача будет находиться и ваша сердечно-сосудистая система и нормальная работа почек, так как эти органы подвергаются наибольшей нагрузке.

При нормальном расположении плаценты до 30 - 32-й недели беременности размеры будущих малышей не отличаются от размеров плодов при одноплодной беременности. В последующие недели их общая прибавка в весе примерно равна прибавке плода при обычной беременности. При этом вполне естественно, что объем живота и вес будущей матери несколько превышает эти показатели у женщин, ожидающих появления на свет одного ребенка.

Организация медицинского обслуживания для женщин с многоплодной беременностью

Как правило, многоплодная беременность обнаруживается уже во время первого ультразвукового обследования. Самые надежные данные о положении дел с плодными оболочками можно получить между 9-й и 15-й неделями беременности. Если близнецы двухяйцевые, они могут быть и разнополыми. Но даже если родившиеся малыши одного пола, их сходство не будет таким большим, как у однояйцевых близнецов.

Однояйцевые близнецы получают от своих родителей идентичную генетическую информацию, поэтому они всегда однополые. Малыши настолько похожи друг на друга, по крайней мере, в младенческом и детском возрастах, что их можно перепутать. Часто у них одни и те же предпочтения и антипатии. Однако для беременности и родов важно не деление на однояйцевых и двухяйцевых близнецов, а то, как формируются их связи с плацентой и плодными оболочками.

Частота многоплодных родов

• Многоплодные беременности: 2-5 % всех беременностей до 10 НГ.
• Монозиготные близнецы: 3-5/1000.
• Дизиготные близнецы: частота вариабельна, зависит от семейного анамнеза, возраста матери, лечения бесплодия.
• Частота моно- и дизигот при многоплодной беременности: 70 % дизиготы (обязательно дихориальные/диамниотические). 30 % монозиготы (обязательно однополые, соотношение оболочек: 29 % дихориальные/диамниотические, 70 % монохориальные/диа-мниотические, 1 % монохориальные/моноамниотические).

Сонографическая диагностика хорионов/зигот

I-й триместр: четко различимые хориональные полости, иногда в одном анмиотическом мешке (широкая перемычка!) - самый благоприятный момент для диагностики!

II-й и II-й триместры:

• Половая принадлежность плодов.
• Расположение плаценты (при монохориальном - обязательно односторонняя плацентация с обеих сторон.
• Толстая перемычка (> 1,6 мм = 4 слоя - дихорион).
• Х-знак при дихориальных близнецах (треугольное выпячивание плаценты в области лучеобразной амниотической мембраны во время инволюции хорионов).
• Т-признаки в случае монохориальных близнецов (вертикально выступающая амниотическая мембрана, разделяющая плодный пузырь на плаценте).

Постнатальная диагностика хорионов/зигот

• Пол детей.
• Гистология плаценты.
• Группа крови детей (достоверность метода 99,9 %).
• Ферментногистохимический и ткань-типирующий анализ (высокая специфичность).
• Сверить подобие/схожесть (достоверность метода 98 %).

Пренатальные проблемы при многоплодной беременности

• Неукротимая рвота беременных (20 % двойни, 60 % тройни).
• Преждевременные схватки, цервикальная недостаточность, преждевременные роды.
• Преждевременное излитие околоплодных вод, амниотическое инфицирование.
• Многоводие (12 %).
• Преэклампсия (риск выше в 5 раз по сравнению с моноплодной беременностью).
• Задержка внутриутробного роста (двойни с 35 недель, тройни с 32 недель).
• Фето-плацентарная недостаточность.
• Повышенный уровень пороков развития (врожденных пороков сердца), особенно у монозиготных близнецов.
• Повышенный риск хромосомных аберраций.
• Риск самопроизвольных абортов (выше в 2 раза).
• Повышенные риск гипоксии при вагинальных родах (для второго из двойни).
• Диспноэ у матери за счет высокого стояния диафрагмы, гастроинтестинальные жалобы (в Ш-м триместре).
• Варикоз, выраженная отечность.
• «Синдром исчезновения близнеца» (Vanishing Twin Syndrome) - 30 % всех изначально многоплодных беременностей заканчиваются рождением одного ребенка (Fetus papyraceus, бумажный/мумифицированный плод).
• «Синдром мертвого плода» (Dead Fetus Syndrome) - внутриматочная гибель одного из монохориальных близнецов: возможно (20-50 %) повреждение выжившего из-за гипоксического криза вследствие нарушений в совместной циркуляционной системе умершего ребенка. Первоначальная теория повреждения выжившего ребенка вследствие попадания тромбоэмболического материала через открытые сосудистые соединения никогда не находила подтверждения. Поздние последствия: нарушения в свертывающей системе крови матери, обусловленные фетальным тромбо-пластическим материалом - дискутабельна.

Синдром фето-фетальной трансфузии (СФФТ)

Определение : внутриматочная трансфузия крови у монохориальных близнецов через плацентарные сосудистые анастомозы.

Частота : 1:1100-10000 (15 % всех монохориальных многоплодных беременностей), является причиной смерти близнецов в перинатальном периоде в 15-17 % случаев.

Острый синдром ФФТ развивается перипартально (рост и количество околоплодных вод незначительно изменены, донор анемичен, гематокрит в зависимости от обстоятельств нормальный, акцептор гиперволемичен).

Синдром хронической ФФТ (длительный гемодинамический дисбаланс) - Триада:

• Нарушение роста и развития > 15 %.
• Уменьшение объема околоплодных вод.
• Изменение содержания гемоглобина > 5 г/дл.

Донор : ЗВУР (задержка внутриутробного роста/развития), анемия, гиповолемия, гипогликемия, олиго/анурия, агидрамния, водянка, обусловленная анемией. Иногда формируется почечная недостаточность с анурией, которая постнатально, через несколько недель претерпевает обратное развитие (хороший прогноз!).

Акцептор : полицитемия, гиперволемия, повышенная реологическая вязкость крови, гипербилирубинемия, гипергликемия, полиурия, многоводие, сердечная недостаточность, зачастую с водянкой, выраженная постнатальная гипертензия.

Дифференциальный диагноз : дискордантный рост близнецов (также при дихориальной двойне).

Прогноз : чем раньше и внезапнее нарушается гемодинамика, тем хуже. В отсутствие лечения смертность до 100 %. Заболеваемость - перивентрикулярная лейкомаляция.

Терапия:

• Дренаж (повторный) амниотической жидкости - снижение интраамниотического давления, выживаемость 60-70 %.
• Фетоскопическая управляемая лазерная коагуляция шунтов: общая смертность 53 %. Имеет значительное преимущество относительно уровня заболеваемости (неврологической) при высоком риске вмешательства.
• Амниосептостомия [Е1].

Многоплодная беременность с акранией и акардией - 1:35 000

Определение : асимметричный порок развития одного из близнецов, перфузия которого осуществляется за счет другого близнеца через артериальный шунт. Массивная отечность приводит к формированию «бессердечного монстра» (отсутствуют либо неправильно развиты сердце, голова, верхние конечности).

Диагноз : различные формы акрании-акардии, генерализованный отек (водянка),при цветовой допплеровской сонографии - признаки ретроградной артериальной перфузии близнеца.

Сопутствующие аномалии : хромосомные аберрации в 50 %.

Смертность : 50 % среди близнецов-доноров.

Терапия [Е2] : Принцип - прервать ретроградную циркуляцию в пуповине плода с акранией-акардией.

• Лигирование пуповины.
• Лазерная коагуляция пуповины.
• Внутрисосудистая инсталляция фибринового клея.

Беременность сиамскими близнецами -1:50 000

Определение : нарушение раннего эмбрионального развития вследствие неполного расхождения монохориальных близнецов.

Типы : торакопаги (70%), краниопаги, пиопаги, ишиопаги.

Диагноз : отсутствие разделения поверхностей тела и фиксированное взаимоположение обоих близнецов при УЗИ.

Прогноз : в зависимости от положения органов и возможностей интервенционной детской хирургии.

Наблюдение за многоплодной беременностью

Более частые сонографические исследования - особенно при монохориальных близнецах.

Допплер-контроль (каждые 1-2 недели с 25 недель гестации).

Сонографический контроль роста и количества околоплодных вод (каждые 2 недели).

Особенности родоразрешения при многоплодной беременности

При многоплодной беременности естественные роды возможны при тех же условиях, что и при одноплодной. Врачи прибегают к операции в том случае, если матка и плоды имеют слишком большие размеры, а родовые пути женщины не подготовлены на сроке 38 недель и более.

Перерастяжение матки - первичная и вторичная слабость родовой деятельности, атония матки.

Преждевременная отслойка плаценты для второго из двойни - после рождения первого.

Выпадение петель пуповины.

Механическое сцепление детей.

Нарушение отделения плаценты.

Ведение родов при многоплодной беременности

Показания к вагинальным родам: головное предлежание первого из двойни; разница по массе между близнецами составляет менее 500 г.

Желательные сроки родоразрешения 39-40 недель .

Показания к кесареву сечению: поперечное положение, тазовое предлежание первого из двойни, разница по массе между детьми более 500 г; преждевременные роды, более 2 плодов, моноамниотические близнецы (с 32 недели).

Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Актуальность темы

Особенности многоплодной беременностиопределяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни - в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности - в 2 и более раз (до 10).

Причины возникновения многоплодной беременности

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов - 1: 87, тройни - 1: 6 400, четверни - 1: 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

1. Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
2. Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
5. Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
6. Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

Классификация многоплодия

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион - одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость - это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети - близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

1. Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
2. Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом - моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
4. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым - это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» - из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Особенности течения многоплодной беременности

Возможные осложнения для матери

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях - 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается , обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

• расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
• предлежание плаценты;
• угроза прерывания беременности;
• неправильное положение плодов;
• несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней - это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

Риски для плода(ов)

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной - 30%, а задержка развития двойни в целом - соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной - вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни - выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов - возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

Редукция плода при многоплодной беременности

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
2. Патологические изменения у них.
3. Риск невынашивания.
4. Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Как спать при многоплодной беременности?

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Признаки многоплодной беременности и ее ведение

Многоплодная беременность на раннем сроке

Диагностика

Широкое применение в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

• анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
• наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
• раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
• несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

• раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной - с 20-й, а при последующих - с 18-й недели;
• размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
• пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
• пальпация большого числа мелких частей;
• наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
• аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
• различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

1. Физиологический - обоих плодов.
2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
3. Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
4. Наличие врожденной патологии развития.
5. Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности - нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц - тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях - планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии - прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни - кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше - в 34 недели.

Роды и их ведение

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей - петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания - преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение - это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Ведение родов при многоплодной беременности

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов - кесарево сечение.

Последовый период (до отделения последа - плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым . Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

В последние годы мамочек с колясками для близнецов на улице, как будто стало больше.

Это действительно так. Современные методы репродуктивной медицины помогают будущим родителям обрести свое маленькое счастье в двойном, а порой, в тройном и даже в четверном размере.

Однако, по статистике, вероятность самостоятельного зачатия женщиной сразу двух малышей, явление редкое: в России – около 1 % от всех беременностей. И, в основном, в 99 % случаев, это двойни. Тройни случаются крайне редко – 1 % от многоплодных беременностей. Рождение одновременно более трех детишек – случаи уникальные и единичные.

Явление, когда беременная женщина ожидает рождения сразу двух или более малышей, называется многоплодной беременностью.

В медицинском мире классифицируют многоплодные беременности по определенным признакам.

Количество одновременно вынашиваемых плодов

В зависимости от того, сколько эмбрионов одновременно вынашивает будущая мама, беременность может быть:

• двойней;
• тройней;
• четверней и т. д.

Самой многоплодной мамой в истории была бразилианка, которая родила десятерых детишек, которые, однако, прожили недолго.

Количество образовавшихся при оплодотворении зигот

В зависимости от того, сколько яйцеклеток, вышедших одновременно из фолликула, были оплодотворены сперматозоидами, беременность может быть:

• монозиготной (однояйцевые близнецы) – если зачатие близнецов произошло при оплодотворении одной яйцеклетки;
• гетерозиготной (многояйцевые близнецы) – если зачатие близнецов произошло при оплодотворении разных яйцеклеток.

Наличие для каждого плода хориона и амниона

В зависимости от того, насколько обособлены близнецы друг от друга в материнской утробе, беременность различают:

• гетерохориальную гетероамниотическую – каждый плод находится в собственном плодном пузыре и прикреплен к собственной плаценте;
• монохориальную гетероамниотическую – каждый плод находится в собственном плодном пузыре, но прикреплены их пуповины к общей плаценте;
• монохориальная моноамниотическая – эмбрионы находятся в общем плодном пузыре и прикреплены к общей плаценте.

Специфика каждого вида многоплодной беременности по вышеуказанным признакам образуется вследствие различий механизма ее возникновения и развития на самом раннем этапе.

Как возникает многоплодная беременность

Механизм развития многоплодной беременности может быть двояким.

• Разнояйцевая беременность.

Разнояйцевая беременность случается при оплодотворении двумя (или более) сперматозоидами двух (или более) яйцеклеток, возможно, вследствие разных половых актов.

Это происходит, если в течение, как правило, одного менструального периода произошло созревание двух (или более) доминантных фолликулов (в одном или в обоих яичниках).

«Как правило» – потому что особенности возникновения некоторых многоплодных беременностей дают основания предполагать, что зачатие одного из близнецов произошло в следующем овуляторном цикле.

Разнояйцевая беременность всегда гетерохориальная гетероамниотическая. А близнецы могут быть совершенно не похожими друг на друга после рождения, так как получают при зачатии разный генетический набор.

• Однояйцевая беременность.

Такая беременность случается, если, сперматозоид, как и положено, оплодотворяет одну яйцеклетку, которая, однако, через некоторое время после оплодотворения делится на две (или более). Малыши, зачатые от одного семени, получают идентичный набор генов.

При этом от срока, на котором произошло деление, зависит, будут ли близнецы иметь отдельные друг от друга хорионы (предшественники плацент) и амнионы.

Если зигота разделилась не позже чем через трое суток, после своего образования, то дальнейшее развитие беременности будет проходить по типу гетерохориальной гетероамниотической.

Если деление яйцеклетки после встречи со сперматозоидом произошло в процессе формирования хориона (на 3 – 8 сутки), образуется монохориальная гетероамниотическая беременность.

Если зигота разделилась в период с 8-е по 13-е сутки после своего образования, то возникает монохориальная моноамниотическая многоплодная беременность.

Процесс полноценного деления оплодотворенной яйцеклетки в более поздние сроки беременности завершиться не может и приводит к возникновению аномалии развития эмбрионов, называемой «сиамские близнецы» – сращенные частями тел малыши.

Вообще, многоплодие является несвойственным для человеческой репродуктивной системы явлением, спрогнозировать его невозможно, а причины до сих пор неясны.

Единственной объяснимой причиной многоплодной беременности на данный момент можно считать искусственное вмешательство в репродуктивную систему женщины:

• зачатие при помощи ЭКО, при котором в матку женщины, для повышения шансов на закрепление хотя бы одного эмбриона, внедряют сразу несколько уже подросших эмбрионов;
• стимуляция суперовуляции гормональными препаратами, для получения в одном периоде нескольких зрелых яйцеклеток и повышения шансов на наступление беременности.

Факты иного происхождения многоплодия остаются неопределенными, однако, определены факторы повышенной вероятности наступления многоплодной беременности:

• Возрастной.

У женщин, забеременевших в возрасте старше 35 лет, многоплодие встречается чаще, чем у мамочек помладше. Это объясняют колебаниями гормонального фона в силу начинающейся перестройки репродуктивной функции.

• Наследственный.

У родителей, в родовом анамнезе которых есть случаи рождения двоен, троен и т.д., вероятность многоплодного зачатия возрастает. Причем, наследование многоплодия может быть как с материнской, так и с отцовской стороны.

• Ребаунд-эффект.

По наблюдениям, вероятность того, что зачатие, наступившее в течение первого овуляторного цикла, после отмены длительного (более полугода) приема оральных противозачаточных средств, будет многоплодным, возрастает;

• Период лактации.

Отмечено, что в период грудного вскармливания, вероятность многоплодной беременности возрастает;

• Этнический.

По статистике, негроидная раса имеет самый высокий показатель по рождению сразу нескольких детишек. Это связывают с особенностями их национального питания.

• Строение матки.

Отмечено, что наступившая беременность при «двурогой» или «раздвоенной» матке чаще бывает многоплодной, чем при нормальном маточном строении.

Тем не менее, одномоментное зачатие более чем одного плода, естественным образом, даже, если будущая мама входит в «группу риска», остается довольно редким явлением и несет опасность осложнений в течение беременности и родов, а также в послеродовом периоде, как для женщины, так и для малышей.

Признаки и симптомы на ранних сроках

Опытная мамочка, оказавшись в очередной раз в интересном положении, может отметить некоторые изменения в самочувствии, более выраженные, чем при одноплодной беременности:

• хроническая усталость и сонливость;
• ярко выраженные ;

А можно обнаружить, что:

• «положительная» полоска такая же яркая, как контрольная.

Вполне вероятно, что это признаки многоплодной беременности, которые требуют подтверждения у гинеколога.

С развитием многоплодной беременности, её факт становится все более очевидным. При этом возникают следующие симптомы:

• опережающий по срокам для одноплодной беременности размер живота;
• определение на ощупь более двух крупных частей тела (головки и ягодицы малышей);
• плодовые шевеления уже в начале второго триместра;
• при прослушивании сердечных ритмов обнаруживается более одного их источника.

Совсем недавно именно, опираясь на описанные проявления, медики имели возможность понять, что их пациентка ожидает нескольких малышей, однако, зачастую, достоверно известно это становилось лишь на позднем сроке беременности, а, порой, лишь во время родов.

К счастью, современные методы диагностики, особенно с применением УЗИ, позволяют медикам диагностировать многоплодие в первые недели беременности.

Возможные осложнения

Несвойственная нагрузка, которую испытывает женский организм при вынашивании нескольких малышей, а также условия совместного внутриутробного существования плодов, позволяют считать многоплодие осложнением беременности.

Проявляться осложнения многоплодной беременности могут как через состояние будущей мамы, так и через благополучие малышей.

Осложнения для близнецов

• самопроизвольное прерывание беременности: в зависимости от срока – выкидыш или преждевременные роды и связанные с этим осложнения;
• пренатальная гибель, мертворождение одного или всех плодов, вследствие каких либо патологий в течение периода вынашивания или в родах;
• внутриутробная задержка развития всех или одного из малышей;
• аномалии размещения пуповины (в т. ч., т. н. «синдром косички»);
• неправильное размещение плодов в матке;
• акушерская коллизия.

Во время родов: сцепление крупных частей тела близнецов на выходе из малого таза;

• прочие травмы, полученные малышами при рождении, часто возникающие при многоплодных родах;
• врожденные аномалии развития разной тяжести у одного или всех близнецов;
• фето-фетальный трансфузионный синдром.

Развивается при вынашивании монохориального многоплодия. В общей плаценте могут образовываться анастомозы-сосуды, замыкающие плодовые кровотоки в единый. В таком «круге» может быть нарушен переток артериальной и венозной крови между плодами, приводящий к страданиям малышей.

• феномен исчезнувшего близнеца.

Событие, означающее, что на ранних сроках многоплодной беременности, произошла самопроизвольная редукция одного из близнецов, по каким-то причинам.

Осложнения для женщины

Риск развития осложнений для материнского здоровья в связи с вынашиванием близнецов возрастает пропорционально сроку беременности. Особенно, это касается беременностей вследствие зачатия с применением методов репродуктивной медицины.

У мамочек, ожидающих рождения близнецов, наиболее часто возникает:

• , впервые проявившаяся во время текущей беременности;
• ранние и поздние , протекающие, как правило, тяжелее, чем при вынашивании одного малыша;
• излитите и , вследствие перфорации плодных оболочек или их преждевременного разрыва;
• перерастяжение мышечных волокон матки и связанные с этим осложнения в родах и в послеродовом периоде;
• обострение хронических заболеваний;
• внутрипеченочный холестаз, индуцированный именно многоплодной беременностью, так же, как и:
• снижение толерантности к глюкозе.

Кроме этого, при многоплодной беременности, возникшей вследствие ЭКО, есть риск наступления:

• гетеротопической беременности.

Редкое осложнение, при котором одно из подсаженных плодных яиц, не сумев закрепиться в полости матки, устанавливается за ее пределами.

Таким образом, одновременно наступает нормальная маточная и, опасная для женщины, внематочная (эктопическая) беременности. Как правило, неправильно прикрепившийся эмбрион удаляют на ранних сроках.

Однако зафиксирован случай, когда гетеротопическая беременность была обнаружена лишь на 28-ой неделе и усилиями медиков были спасены и мать и двойняшки.

Диагностика многоплодной беременности

В настоящее время совершенно не представляет затруднений диагностика многоплодной беременности уже спустя несколько недель после зачатия.

Как определить с помощью УЗИ?

Золотым стандартом в установлении многоплодия, вынашиваемого беременной женщиной, является эхографическое исследование.

Рассмотреть на экране количество эмбрионов в матке женщины можно уже с 5-ой недели беременности.

А чуть позже, определить характер многоплодной беременности, прослушать сердцебиения малышей, оценить особенности их развития.

Достоверность результатов УЗИ в целях диагностики беременности более чем одним плодом, составляет свыше 99 %, а неточности редки и, в основном, касаются точного количества близнецов (тройни, четверни и т.д.).

Показатели биохимического анализа крови

Косвенно указывать на наступление многоплодной беременности, а, точнее, разумеется, на наступление многоплодной гетерохориальной беременности, может , вырабатываемый хориальной тканью.

Кратность превышения значений ХГЧ в крови будущей мамы близнецов, по сравнению с нормой для показателей при беременности одним плодом, соответствует количеству эмбрионов (то есть, их хорионов) в полости матки. А вот прирост значений ХГЧ в соответствии со сроком беременности будет стандартным.

Все показатели биохимического анализа крови, проводимого во время скринингов, будут завышены (это касается и РАРР-А, и АФП, и эстриола).

Однако высокие значения маркеров крови могут одновременно свидетельствовать и о внутриутробных патологиях развития эмбрионов или одного из них.

Поэтому, единственным достоверно информативным источником для постановки диагноза «многоплодная беременность» можно считать данные протокола УЗИ. Также особое значение имеет УЗИ при выявлении симптомов пороков развития малышей.

Ранняя диагностика многоплодия играет роль при выборе врачебного подхода к ведению беременности, специфичной именно для многоплодия.

Особенности ведения многоплодной беременности: в чем риск?

Прежде всего, сама будущая родительница, вынашивая двойню, тройню и т. д., должна с повышенной ответственностью относиться к соблюдению предписаний для многоплодных мамочек:

• воздерживаться от физической и эмоциональной активности, а в поздние сроки беременности склоняться к соблюдению постельного режима;
• следить за достаточной калорийностью и качеством своего рациона питания;
• принимать .

Со стороны наблюдающего доктора к маме, вынашивающей многоплодие, будет особое внимание:

• более плотный, чем при обычной беременности, график плановых приемов и осмотров (при нормально протекающей беременности: дважды в месяц до 28-ой недели, а после выдачи листка о нетрудоспособности – не реже, чем 1 раз в полторы недели);
• в целом, более широкий список показаний для выдачи больничного листа и госпитализации женщины с многоплодной беременностью;
• назначение железосодержащих добавок к питанию для профилактики и лечения анемии беременных;
• направление на консультацию к терапевту и узким медицинским специалистам, если женщина состоит на учете в медучреждении в связи с хроническим заболеванием (не менее 3-х раз за период беременности);
• назначение токолитических препаратов для профилактики невынашивания и снятия ;
• назначение препаратов, улучшающих маточно-плацентарно-плодовое кровообращение;
• более частое, чем в период обычной беременности, направление на , УЗИ, для динамической оценки развития малышей и качества их жизнедеятельности;
• более частые, чем в период обычной беременности, направления на УЗИ для оценки риска выкидышей, преждевременных родов, осложнений беременности и т. д.
• направление в стационар будущей мамы близнецов заблаговременно – за 2 – 4 недели до предполагаемого родоразрешения, в связи с частотой развития преждевременной родовой деятельности.

Ведение родоразрешения многоплодной беременности несет повышенный риск осложнений и также имеет свои особенности.

Ведение родов

Нередко методом выбора родоразрешения беременной женщины при многоплодии становится кесарево сечение.

Помимо общих показаний к операционному методу ведения родов, многоплодную беременность родоразрешают через кесарево сечение, если:

• плод, наиболее близкий к выходу из матки, находится не в головном предлежании. На практике, зачастую, кесарево сечение проводят, если хотя бы один малыш находится в поперечном, косом или тазовом предлежании из-за риска возникновения акушерской коллизии.

Хотя, при достаточной опытности акушера, ведущего роды, после успешного рождения головкой вперед первого малыша, возможен ручной поворот второго плода в головное положение (под УЗ-контролем) и рождение его естественным путем;

• женщина вынашивает троих и более детишек, а также, при двойне, если суммарный вес малышей в утробе матери более 6 кг. В этом случае, из-за риска осложнений в виду перерастяжения матки, проводят плановую операцию на сроке 34 – 35 недель;
• женщина вынашивает монохориальных близнецов, так как высок риск развития осложнений во время естественных родов, присущий именно такому типу беременности. При монохориальном моноамниотическом многоплодии, при котором риск осложнений наиболее велик, рекомендуют досрочное родоразрешение на сроке 33 – 35 недели беременности.
• женщина вынашивает «сиамских близнецов»;
• при отсутствии показаний к плановому кесареву сечению, тем не менее, в течение естественных родов развились осложнения, требующие экстренного родоразрешения женщины.

При ведении естественных родов в случае многоплодной беременности, для того, чтобы сократить временной промежуток между рождением первого и последующих плодов, сразу после появления на свет старшего младенца, прокалывают плодный пузырь следующего малыша и стимулируют родовую деятельность.

Вероятность непредвиденного неблагоприятного развития событий при родоразрешении многоплодия естественным путем, в несколько раз превышает обычные роды, поэтому, как правило, такие роды ведут на фоне готовности к экстренному оперативному вмешательству.

Редукция эмбрионов

В последние тридцать лет для снижения рисков осложнений в течение многоплодной и сверхплодной (более трех эмбрионов) беременности и пренатальной и материнской смертности вследствие этого, применяют метод редукции эмбрионов.

Особенно актуальным применение редукции является при индуцированной беременности, как наиболее подверженной осложнениям.

Оптимальный срок беременности для проведения процедуры – 7–11 недель.

Показаниями для редукции считают сверхплодную беременность или выявленные пороки развития одного из малышей. Однако по желанию будущей мамы, возможна редукция эмбрионов при двойне или тройне до одноплодной беременности, хотя, в этом случае, угроза выкидыша всех эмбрионов, превышает угрозу их смертности в течение периода вынашивания.

Выбор эмбрионов, подлежащих редукции, осуществляет по определенным критериям, доктор, по согласованию с пациенткой.

Обязательными условиями для проведения процедуры являются соблюдение необходимых санитарных, технических, юридических норм, а также возможность привлечения для проведения операции специалиста, обладающего соответствующими навыками и знаниями.

Многоплодная беременность, несомненно, великое испытание, как для будущей мамочки, так и для самих малышей, вынужденных еще до появления на свет бороться за выживание.

Предсказать многоплодие невозможно, так же, как и гарантировать успешное его вынашивание и родоразрешение. Поэтому, будущим родителям близнецов остается лишь довериться медикам и уповать на судьбу.