Самые полные ответы на вопросы по теме: "нестабильность голеностопного сустава признаки".

Суставы обеспечивают человеку его подвижность. Все движения осуществляются опорно-двигательным аппаратом. Голеностопный сустав является сочленением трёх костей. Это позволяет осуществить сложные суставные движения (прыжок, ходьба, бег). Нестабильность голеностопного сустава может свидетельствовать о серьёзных патологиях. Несвоевременное лечение повреждений голеностопа или их неадекватное лечение приводит к нестабильности сустава в хронической форме. В таком случае пациенту требуется сложное лечение.

Причины развития нестабильности

Нестабильность голеностопа развивается в результате его травмирования. Растяжение связок или их разрыв является травмой, требующей адекватного лечения. Возможен вывих или подвывих голеностопа. Только врач после осмотра и обследования больного может поставить диагноз.

Пациенту требуется обеспечение покоя и фиксации травмированной конечности. При неправильной постановке диагноза лечение может быть проведено в недостаточной степени или в несоответствии с травмой.

После лечения сустав может функционировать в неполной мере. Пациент ощущает некоторую расхлябанность в ноге. В таком случае опасно носить неудобную обувь, особенно обувь на высоком каблуке. Нежелательно бегать, заниматься травмоопасным спортом без соответствующей фиксации конечности. Специальная фиксирующая обувь, тугие повязки могут помочь предупредить повторное травмирование, но не гарантируют исключение повторных повреждений. Постоянные травмы, подворачивание ноги является причиной хронической нестабильности голеностопного сустава.

Клиническая картина

Сильная боль сопровождает все травмы голеностопа. Также возникает припухлость, довольно быстро развивается отёчность сустава. Пациенту сложно наступать на больную конечность. Движения становятся ограниченными. В то же время наблюдается смещение стопы, её значительная нестабильность.

Пациенты с повреждениями голеностопа жалуются на боль, общую слабость связочного аппарата, неустойчивость сустава. В результате этого часто происходит подворачивание ноги. При этом болевые ощущения сопровождают любые движения, опору на ногу. Отёчность также является постоянным спутником нестабильности голеностопа.

Вывих и подвывих сопровождается хрустом, треском или щелчками. Это несколько отличает симптоматику одной травмы от другой (от растяжения или разрыва связок). Но для точного диагностирования необходимо провести комплексное обследование пациента.

Диагностика

Состояние голеностопа определяется при помощи осмотра, пальпации. Доктор ощупывает, проводит поворот стопы. На основе этого можно предположить возможный диагноз. Осмотр проводится в виде нескольких тестов на способность осуществлять движения. Наглядное сравнение проводится со здоровой ногой.

Также требуется проведение визуального обследования. Это осуществляется при помощи рентгена. С помощью рентгенологического исследования возможна диагностика трещин костей, переломов, вывихов и подвывихов.

Состояние мягких тканей голеностопного сустава определяется с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). Повреждение связок, мышц и сухожилий определяется при проведении этого исследования.

Лечение патологии

Лечение осуществляется в зависимости от поставленного диагноза. Вывих требует вправления. При переломе пациенту накладывают гипс на длительное время. Каждая травма требует продолжительного реабилитационного периода.

Травмирование связок нуждается в тугом бинтовании или использовании специального ортеза. Это позволит предупредить повторное травмирование связочного аппарата. Физиотерапевтическое лечение помогает улучшить кровоснабжение больной конечности. Для этих целей назначают электрофорез, массаж, диатермию, парафиновые аппликации. Также полезны для больной ноги тёплые ванны.

Если после курса лечения голеностоп всё также не отличается стабильностью, то требуется хирургическое вмешательство по восстановлению. Оно бывает нескольких видов. Могут использоваться специальные импланты-удерживатели и фиксаторы для восстановления повреждённых связок. Более современный способ оперативного лечения – это восстановление связок без применения дополнительных средств.

Реабилитационный период после хирургического лечения требует применения ортопедических фиксаторов и ношения специальной обуви. После операции пациента больше не мучают боли, пропадают отёчность и неуверенность в движениях.

Нестабильность голеностопного сустава

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава обычно возникают во время ходьбы или приземления после прыжка, если стопа в момент контакта с опорой подвергается супинации и внутренней ротации при одновременной наружной ротации голени. Если растяжение превышает предел прочности связки, происходит повреждение. Вероятность травмы возрастает при дополнительном подошвенном сгибании стопы.

Многие люди сталкиваются с подворачиванием ноги. Большинство лечится дома, не обращаясь за помощью к врачу.

Однако посетить травматолога-ортопеда все же рекомендуется. Ведь если травмированную область пролечить неправильно, со временем можно столкнуться с нестабильностью голеностопного сустава!

Схематическое изображение нестабильности голеностопного сустава.

Анатомия сустава

Голеностопный сустав – сложное анатомическое образование, состоящее из трех костей. В него входят больше- и малоберцовая, а также таранная кости. Благодаря этому сочленению происходит передача нагрузки от всего тела к стопе, обеспечивается амортизация при ходьбе, беге, прыжках и ряде других интенсивных движений. Также именно благодаря ему человек может похвастаться высокой подвижностью стопы и, как следствие, хорошей маневренностью.

В норме голеностопный сустав – соединение, стабильность которого обеспечивается связками. Связки располагаются не только на внешних, но и на внутренних поверхностях сустава. Благодаря ним обеспечивается не только стабильность сустава, но и соединение с костями стопы.

Строение голеностопа: кости, сышцы и связки.

При вывихах в основном страдают те связки, что расположены на наружной поверхности. Повреждение связок голеностопного сустава и ведет со временем к его нестабильности.

Причины развития болезни

Основной причиной для повреждения связок, обеспечивающих стабильность голеностопа, является подворачивание стопы. Если подворачивание происходит внутрь, то страдают таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Если же происходит подворачивание стопы кнаружи, возможно повреждение дельтовидной связки. Однако оно встречается нечасто, так как связка очень прочная и толстая.

После травматизации связки оказываются неспособны выполнять свои функции. В этом-то случае и развивается нестабильность. Под ней понимается непроизвольное изменение положения стопы в области сочленения, которое появляется во время ходьбы, бега, прыжков. Наиболее выраженной жалоба на смещение становится при попытках двигаться по неровной поверхности.

Растяжение связок приводит к нестабильности не у всех пациентов. Если не было организовано правильное лечение, с ней сталкивается в среднем до 30% травмированных больных.

Симптомы патологии

Для повреждения области голеностопа обычно характерен ряд следующих симптомов:

• болезненность, которая имеет тенденцию к усилению при длительных физических нагрузках;
• сочленение даже при визуальном осмотре отличается от здорового на другой ноге, при пальпации можно обнаружить болезненность;
• травмированные связки стопы больше не выполняют свою фиксирующую функцию, а потому даже легкая нагрузка приводит к подвывиху (боли);
• появляется ограничение в движениях;
• после острой травмы или на фоне физических нагрузок область поврежденного сустава может опухать, возможно появление кровоподтеков, местного повышения температуры.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается постепенно. Выделяют 3 стадии болезни.

Способы диагностики

Чтобы правильно поставить диагноз и начать адекватное лечение, необходима консультация опытного врача и использование современных инструментальных методов обследования. При подозрении на заболевание можно обратиться к доктору Петросяну. Врач обладает большим опытом в диагностике и лечении повреждений голеностопа, а оснащенность клиники позволяет поставить правильный диагноз, используя современные методики.

Диагностический поиск начинается с опроса. Врач уточняет, когда была получена травма, при каких обстоятельствах и как это произошло. После проводится осмотр поврежденной стопы. Доктор обращает внимание на отечность, покраснение кожи, наличие кровоизлияний, деформацию сустава.

После осмотра врач может попросить пациента выполнить несколько тестов, которые помогут точно понять, от какого вида и формы нестабильности страдает больной. Обычно просят выполнить определенные движения в голеностопе, оценивая поведение сустава в покое и в случае с нагрузкой.

Дополнительно выполняется исследование на плантоскопе, чтобы определить, как по стопам распределяется нагрузка. Часто обязательным является МРТ-исследование, позволяющее определить, насколько сильно повреждены связки и хрящи голеностопного сустава.

Лечение

Лечение повреждения связок голеностопа не рекомендуется проводить самостоятельно, чтобы не столкнуться с развитием нестабильности сустава в будущем. Лучше обратиться к врачу, который сможет не только поставить диагноз, но и подобрать адекватную терапию.

У нас есть большой опыт в работе с повреждениями голеностопного сустава различной сложности. В зависимости от выраженности патологии, Петросян А.С. подберет для пациента консервативное или оперативное лечение.

Консервативные методы

Если травматизация связок голеностопного сустава произошло недавно, предпочтение стоит отдать консервативным методам лечения. Сразу после травмы рекомендуется действовать следующим образом:

• на три дня поврежденной конечности обеспечивается покой;
• рекомендуется накладывать давящую повязку на пострадавшую зону, принимать препараты НПВС;
• для борьбы с болезненностью и отечностью также возможно прикладывание льда.

Под контролем врача можно начать раннюю активизацию. Объем движений увеличивается постепенно.

Во время всего периода восстановления пациенту показано ношение ортеза или брейса. Альтернативой может быть тейпирование голеностопного сустава. Ортезы и прочие ортопедические устройства помогут правильно зафиксировать сочленение. Также их использование предотвратит повторную травматизацию.

Оперативные подходы

Как показывает практика, даже своевременное консервативное лечение не всегда может защитить от развивающейся нестабильности. Если избежать заболевания не удалось, скорректировать его можно, используя хирургические методики.

Существует множество вариантов операции на голеностопном суставе. Условно их делят на открытые и малоинвазивные, выполняемые с помощью артроскопа. Доктор Петросян, как и все прогрессивные хирурги-ортопеды, отдает предпочтение операциям с помощью артроскопа. Ведь этот способ менее травматичен, а восстановление после него значительно легче.

Артроскопическая реконструкция связок может проводиться либо с применением собственных связок пациента, либо с помощью трансплантатов с использованием специальных фиксаторов. Полностью разорванные связки не сшивают, а заменяют на новые. Трансплантат, заменяющий естественные связки, изготавливается из сухожилий полусухожильной мышцы (либо других) и фиксируется, либо с помощью рассасывающихся винтов, либо с помощью специальных титановых пуговиц.

Схематическое изображение операций.

Принципы послеоперационного восстановления

Поскольку методика артроскопической реконструкции, считается малоинвазивной, восстановление проходит гораздо легче, чем при открытых операциях. Вставать и двигаться пациенту можно уже на следующие сутки, а швы с конечности снимаются в среднем через две недели.

Программа реабилитации разрабатывается для каждого больного индивидуально. При этом учитывается его возраст, физическая подготовка, сопутствующие заболевания, способные осложнить реабилитацию и другие индивидуальные особенности. Рекомендуется:

• пройти курс лечебной физкультуры под медицинским контролем для возвращения подвижности суставу;
• использовать во время всего периода восстановления ортезы и другие ортопедические фиксаторы, чтобы сустав находился в правильном положении во время заживления;
• впоследствии носить специальную ортопедическую обувь (стельки), которая предотвратит развитие плоскостопия и защитит сустав от новых травм.

Нестабильность голеностопного сустава – неприятное осложнение повреждения связок в этой области. Патология способна снизить качество жизни пациента, лишив его двигательной активности.

Только своевременное и полноценное лечение у опытного доктора позволит избежать проблем с голеностопным суставом в будущем.

Обращение к врачу травматологу-ортопеду Петросяну позволит восстановить функцию сустава, а оснащенность клиники даст возможность справиться даже со сложными случаями заболевания!

Повреждения связок голеностопного сустава возникают в результате травмы – подворота стопы, часто – при занятиях спортом или в зимнее время, при гололеде. Болевых ощущений сразу может не возникнуть. Через короткое время или сразу после травмы появляется отек голеностопного сустава, его контуры сглаживаются, появляются подкожные гематомы (синяки). Иногда пациенты отмечают «щелчок» в момент травмы. Движение в голеностопном суставе вызывает острую боль, опереться на ногу практически невозможно.
Необходимо приложить холод и зафиксировать поврежденный сустав, затем обратится в лечебное учреждения, где вам выполнят рентгенографию голеностопного сустава. Часто этого бывает недостаточно и может потребоваться ряд дополнительных обследований, таких как ультразвуковое исследование сустава, магнитно-резонансная томография (МРТ) для оценки состояния мягкотканых структур (связок, сухожилий) голеностопного сустава.

Консервативное лечение повреждений связочного аппарата голеностопного сустава

Если связки пострадали частично, то речь, как правило, идет о консервативном лечении – ношении гипсовой либо полимерной повязки, специальных бандажей, ортезов. Назначаются курсы физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.
Неэффективное и некорректное лечение данной патологии может привести к серьезным осложнениям, таким как артроз, хроническая нестабильность голеностопного сустава, хромота и другим

Оперативное лечение повреждений связочного аппарата голеностопного сустава

При неэффективности всех этих мер - сохранении боли, отека, чувства нестабильности в суставе, повторяющихся травмах, а также при полном повреждении наружного или внутреннего комплекса связочного аппарата голеностопного сустава показано оперативное лечение – восстановление связок (пластика связок) для профилактики вышеизложенных осложнений.

В зависимости от степени повреждения используют один из методов оперативного вмешательства:

• сшивание связок (если они на месте, но деформированы)
• периостальный клапан (если связки разорваны или не визуализируются)
• пересадка сухожилий и связок, использование подошвенного материала, или сухожилий для замены от 2-3 связок, при выполнении этих вмешательств, для фиксации используются абсорбирующиеся (рассасывающиеся) материалы

Операция выполняется под артроскопическим контролем (при помощи введенной в сустав видеокамеры осматривается его полость). Благодаря этому можно диагностировать и устранить проблемы не только с поврежденными связками, но и внутри сустава в ходе одного оперативного вмешательства.

Сразу после операции сустав фиксируют гипсовой повязкой, чтобы не подвергать его лишней нагрузке. Это приведет к скорейшему выздоровлению. Швы снимают на 12-14 сутки. После снятия швов возможно начало восстановительного лечения. Через 4 недели гипсовая повязка может быть заменена на полужесткий U-образный ортез для голеностопного сустава. Ходьба без костылей с полной нагрузкой на сустав возможна через несколько недель.

Восстановительное лечение после травм связочного аппарата голеностопного сустава

Продумать курс восстановительного лечения при подобных травмах очень важно для того, чтобы функция голеностопного сустава восстановилась в максимальном объеме. При выписке из стационара пациент получает подробный план восстановительных мероприятий.
Восстановительное лечение включает в себя курс физиотерапевтического лечения, ударно-волновую терапию, комплекс активных и пассивных упражнений, направленных на укрепление и растягивание мышц с частичной нагрузкой на сустав, и упражнений для разработки движений в суставе.
Кроме того, в ЦКБ РАН на базе отделения восстановительного лечения создана лаборатория биомеханики, в которой проходят реабилитацию пациенты после различных травм опорно-двигательного аппарата, в т.ч. профессиональные спортсмены. На ее базе исследуются различные параметры ходьбы, вырабатывается оптимальный план реабилитации в соответствии с полученными данными.

Как говорят обыватели - «Подвернул лодыжку», «потянул лодыжку», «подвернул ногу», «растяжение связок». Эти общие фразы скрывают за собой целый ряд различных по своей: природе, механизму, тяжести последствий, сложности лечения, - травм. Наиболее часто повреждаемыми сухожилиями при подворачивании стопы кнутри являются: передняя малоберцово-таранная, малоберцово-пяточная, задняя малоберцово-таранная связки, верхний удерживатель малоберцовых сухожилий, межберцовый синдесмоз и некоторые другие.

Повреждение связок голеностопного сустава - самая распространённая травма, с которой обращаются к участковым травматологам-ортопедам (треть всех первичных обращений). Возможно именно по этой причине сложившееся отношение к данной травме как к «несерьёзной» приводит к огромному числу нежелательных последствий, из-за недостаточной настороженности и крайне консервативного алгоритма лечения. Разговор о такой категории данного вида травмы как разрыв межберцового синдесмоза, пойдёт в отдельной статье.

Патофизиология растяжения связок голеностопного сустава.

Повреждение связок голеностопного сустава происходит в тот момент, когда стопа выполняет движение за пределом своего лимита подвижности. Наиболее часто это происходит по причине неудачной постановки стопы, неровностей грунта, попытке резкой остановки в положении супинации, неадекватного мышечного баланса. Травмирующая сила определяет степень повреждения связок. В зависимости от степени повреждения выделяют 3 стадии растяжения связок.

Анатомическое строение наружной группы связок голеностопного сустава (красным обозначены наиболее часто повреждаемые).

Наиболее часто при «подворачивании лодыжек» повреждается передняя таранно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения - подошвенное сгибание с одновременной инверсией стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении подошвенного сгибания стопы.

На втором месте по частоте повреждений находится пяточно-малоберцовая связка. Механизм её повреждения - тыльное сгибание и инверсия стопы. При её разрыве, на физикальном осмотре можно определить «передний выдвижной ящик» в положении тыльного сгибания стопы.

Классификация повреждения связок голеностопного сустава.

Диагностика повреждений связок голеностопного сустава.

Симптомы: боль при нагрузке весом, боль при движениях, нестабильность, заклинивание и щелчки после множественных травм, болезненность и отёк в области повреждённых связок, положительные тесты «выдвижного ящика», других стресс-тестов.

Рентгенография показана при всех повреждениях голеностопного сустава сопровождаемых: невозможностью осевой нагрузки, болезненностью в области наружной\внутренней лодыжки, основания 5-й плюсневой кости, ладьевидной кости (Ottawa ankle rules). Необходимо выполнять рентгенограммы с нагрузкой, переднюю, боковую, проекция Mortise («паз», 15° внутренней ротации). Иногда в трудных случаях возникает необходимость сделать рентгенографию неповреждённой конечности (для сравнения). Часто, если соблюсти все эти правила, обнаруживается костная патология или разрыв межберцового синдесмоза у пациентов, длительно лечивших обычное растяжение.

При подозрении на разрыв передней таранно-малоберцовой и\или пяточно-малоберцовой связок показано выполнение рентгенограмм с варусным стрессом, степень повреждения коррелирует с латеральным смещением, наклоном и передней трансляцией таранной кости.

При сохраняющемся более 8 недель болевом синдроме показано выполнение МРТ для исключения повреждения сухожилий малоберцовых мышц и остеохондральных дефектов голеностопного сустава.

Лечение повреждений связок голеностопного сустава.

Консервативное лечение складывается из стандартного набора RICE (покой, лёд, компрессия и возвышенное положение).

Может потребоваться иммобилизация в короткой гипсовой повязке или жёстком ортезе на срок до 1 недели, но ранняя мобилизация приводит к лучшим функциональным результатам.

После спадения отёка и восстановления полного объёма движений в голеностопном суставе, следует нейро-мышечная тренировка с фокусом на укрепление малоберцовых мышц и проприоцепции. Мягкий функциональный брейс используется во время тренировок, а в последующем оказывается полезен в случае высоких нагрузок.

Чем раньше начинаются занятия лечебной гимнастикой тем скорее происходит выздоровление. Нагрузка - единственный фактор способствующей ускоренной пролиферации теноцитов.

При неэффективности консервативного лечения на протяжении 3 месяцев (сохраняется отёк, боль/ нестабильность голеностопного сустава, человек не может вернуться к прежнему уровню физической активности) показано оперативное лечение.

Из существующих методов следует выделить три основные группы операций: реконструкция сухожилий, транспозиция сухожилий с тенодезом и артроскопия голеностопного сустава.

Артроскопия показана в случаях когда повреждение связок приводит к формированию импиджмент-синдромов.

Так выглядит передненаружный импиджмент после повреждения передней-нижней большеберцово-малоберцовой связки.

Так выглядит задне-медиальный импиджмент или синдром треугольной кости. В обоих случаях выполняется иссечение рубцовой ткани, при необходимости удаление остеофитов и треугольной кости.

Хирургические техники реконструктивных операций при латеральной нестабильности голеностопного сустава.

В большинстве случаев наружной нестабильности голеностопного сустава для реконструкции связочных структур используется модифицированная операция Brostrom. Её основным преимуществом является восстановление нормальной анатомии, и сохранение биомеханики голеностопнго сустава. Другим важным преимуществует является то, что при этой операции не задействуются здоровые ткани и структуры, кроме того это обеспечивает некоторую свободу в случае если потребуется ещё одна реконструктивная операция. Противопоказаниями к операции Brostrom служат варусная деформация гленостопного сустава, предыдущая реконструктивная операция в той же области, наследственные заболевания соединительной ткани. Также относительным противопоказанием является вес более 130 кг и длительное течение заболевания с большим количеством рецидивов. Операция может быть выполнена в условиях дневного стационара.

Ход операции.

Доступ по переднему краю малоберцовой кости недоходя до сухожилий малоберцовых мышц.

Бережная диссекция до уровня суставной капсулы, обнажение волокон передней таранно-малоберцовой связки.

Для локализации пяточно-малоберцовой связки производится вскрытие синовиального влагалища малоберцовых мышц, после оценки их состояния, исключения разрыва или расщепления, они отводятся в сторону.

После дифференциации пяточно-малоберцовой и передней таранно-малоберцовой связок, проводится их диссекция от суставной капсулы, иссечение спаек. Для реинсерции сухожилий с достаточным натяжением целесообразно использовать анкерные фиксаторы или трансоссальный шов. Наиболее сложно выполнять шов сухожилия при его разрыве в центральной части, что связано с большим количеством рубцов и плохим качеством тканей.

При недостаточной длине таранно-малоберцовой связке возможно использование в качестве пластического материала периоста или местных рубцовых тканей.

Затягивание швов независимо от метода фиксации производится в положении вальгуса стопы. Сначала затягиваются швы на пяточно-малоберцовой затем на таранно-малоберцовой связке и потом ушивается передний отдел капсулы.

После проверки стабильности нижняя порция удерживателя сухожилий разгибателей используется для усиления и защиты латерального комплекса при помощи подшивания к переднему краю малоберцовой кости.

При неэффективности операции Brostrom или наличии противопоказаний, для реконструкции наружного комплекса связок голеностопного сустава используются операции с пересадкой сухожилий.

К ним относятся операции Watson-Jones (А), Evans(В), Chrisman-Snook (С) и ряд других операций. Данные операции подразумевают как возможность использования свободного сухожильного трансплантата из полусухожильной или полуперепончатой мышц, так и транспозицию проксимального конца сухожилия короткой малоберцовой мышцы.

Операции с транспозицией сухожилий не являются анатомической реконструкцией и могут привести к избыточному обездвиживанию сустава. Частыми причинами неудовлетворительного результата лечения являются сложные в диагностическом плане пропущенные конкурирующие травмы: перелом переднего отростка пяточной кости, переломы латерального и заднего отростков таранной кости, переломы основания 5-й плюсневой кости, остеохондральные повреждения голеностопного сустава, повреждения малоберцовых сухожилий, повреждение межберцового синдесмоза, импиджмент-синдромы и др.

Растяжения латеральных связок голеностопного сустава обычно возникают во время ходьбы или прыжков (стопа подвергается супинации и внутренней ротации при одновременной наружной ротации голени). Вероятность получения травмы возрастает при дополнительном подошвенном сгибании стопы.

Чаще страдает передняя таранно-малоберцовая связка , после пяточно-малоберцовая связка . При разрыве таранно-малоберцовой связки возрастает подвижность голеностопного сустава в горизонтальной плоскости, способствующая повреждению остальных связок. Повреждению латеральных связок может сопутствовать повреждение капсулы голеностопного сустава и связок подтаранного сустава .

Наиболее частыми травмами связочного аппарата голеностопного сустава являются повреждения латерального комплекса, которые в большинстве случаев поддаются консервативному лечению. Повторные травмы связок латерального отдела могут привести к хронической латеральной нестабильности.

Клиническая картина

Основными симптомами являются жалобы на нестабильность, повторяющиеся эпизоды инверсии стопы и боль, преимущественно в области латеральной лодыжки .

Диагностика

Тест переднего выдвижного ящика дистального конца большеберцовой кости (проверка целостности передней межберцовой связки) и вагус-тест для оценки нестабильности. Часто выявляется переднелатеральная болезненность , что может служить признаком латерального импиджмента .

При рентгенографии в стандартных проекциях могут отмечаться кальцификаты (в том числе округлые костные образования, расположенные дистальнее латеральной лодыжки), что является признаком застарелого повреждения связок латерального отдела голеностопного сустава . На латеральном или медиальном крае таранной кости могут быть выявлены сопутствующие остеохондральные повреждения .

Степень патологической подвижности при хронической нестабильности можно оценить при помощи сравнительной рентгенографии под нагрузкой.

Артроскопические данные

При растяжении сустава отмечают значительное расширение латеральной суставной щели. Иногда полость сустава может быть исследована вплоть до задней капсулы, что всегда является признаком латеральной нестабильности или врождённой слабости связочного аппарата. Так же выявляют сопутствующие хондральные и остеохондральные повреждения . Часто обнаруживается местный синовит или спайки кпереди от малоберцовой кости (латеральный импиджмент) и в области синдесмоза (импиджмент синдесмоза).

Лечение

Консервативное лечение включает:

• Покой,
• Холод,
• Тугое бинтование,
• Приподнятое положение ноги.

Дополнительно уменьшить боль и отёк помогают электростимуляция и электрофорез. Если переломы и повреждения синдесмоза отсутствуют, то реабилитацию начинают сразу после стихания боли. Реабилитация направлена на восстановление объёма движений, силы и проприоцептивной чувствительности.

При достижении положительного результата приступают к восстановлению специальных навыков: бега, прыжков и т.д. Профилактика повторных повреждений – ношение ортезов для голеностопного сустава на шнуровке.

Хирургическое лечение показано при:

• Повторных травмах,
• Длительной боли,
• Стойкой отёчности или нестабильности голеностопного сустава.

У пациентов с повторными травмами инверсионного характера и расширением латеральной суставной щели рекомендована латеральная стабилизация голеностопного сустава для предупреждения дальнейшей травматизации при повторяющихся подвывихах. Описаны как открытая, так и артроскопическая методики .

Открытое вмешательство включает в себя восстановление латеральных связок с использованием несвободного сухожилия малоберцовой мышцы (транспозиция сухожилия короткой малоберцовой мышцы).

Артроскопическая стабилизация была впервые описана Hawkins в 1987 году, который рекомендовал отрабатывать артроскопическую технику на моделях или суставах трупов.

Техника операции

Латеральная стабилизация:

Осмотр

Переднелатеральную область сустава осматривают при дистракции и варусной нагрузке, оценивают и документируют связочную нестабильность. Нередко выявляются хондральные и остеохондральные повреждения таранной кости.

Дебридмент

Переднелатеральную область сустава санируют, удаляя локальные разрастания синовиальной и рубцовой ткани (причины импиджмента).

Обработка

Примерно на 1 см кпереди от верхушки малоберцовой кости, область таранной кости диаметром 6-8 мм обрабатывают до появления кровоточащего участка губчатого вещества кости. Для фиксирования переднелатеральных связок в этой области должна быть установлена скобка. Препятствующие обзору мягкие ткани удаляют синовиальным резектором.

Установка скобы

Для фиксации передней таранно-большеберцовой связки и участка латеральной капсулы к обработанному участку кости через вспомогательный нижний переднелатеральный порт вводят скобу размером 5,5 мм. Стопа должна находиться в нейтральном положении для достаточного натяжения латеральных связок.

Проверка положения скобы

Положение скобы оценивают при артроскопии и под рентгенологическим контролем. Вместо скоб может быть использована методика с применением анкерных фиксаторов (Mitek).

Возможные проблемы:

• Расшатывание скоб,
• Поломка скоб,
• Возможность травматизации при удалении скоб.

Hawkins при удалении скоб через 3 месяца часто обнаруживал, что они были плотно фиксированы к кости и не могли быть удалены без дополнительной травматизации латеральной капсулы.